Contraccettivi ormonali e farmaci, da interazioni riduzione di efficacia

In occasione di Infogyn, congresso di ginecologia e ostetricia francese appena tenutosi a Tarbes, Haleh Bagheri ha ricordato le più comuni interazioni tra contraccettivi ormonali e gli altri medicinali. Situazioni di cui medico e paziente devono essere al corrente per poter gestire in modo ottimale l'efficacia e la tollerabilità dei farmaci. Ad essere più o meno coinvolti sono tutti gli estroprogestinici, a dosi normali e a minidosi, indipendentemente dalla via di somministrazione, i progestinici a dosi normali o microdosati, gli impianti, gli Iud (dispositivi intra uterini) a rilascio di levonorgestrel, i progestinici iniettabili e i contraccettivi d'emergenza, cioè levonorgestrel e ulipristal. Le interazioni tra contraccettivi e altri farmaci possono essere molto varie, tuttavia il problema si pone quando ad essere alterata è la farmacocinetica di prodotti a ridotto margine terapeutico, come digossina, antiepilettici, anticoagulanti cumarinici, antiaritmici, per i quali una riduzione o un incremento di attività possono egualmente essere dannosi per il paziente. Gli estroprogestinici assunti per via orale seguono il circolo enteroepatico e sono metabolizzati dal fegato: è lì che si verificano la maggior parte delle interazioni farmacologiche perché ci può essere competizione per gli stessi sistemi enzimatici e quindi rischio d'accumulo di una delle due molecole interessate, con conseguente sovradosaggio. Gli enzimi interessati fanno parte della famiglia dei citocromi che intervengono nel metabolismo di numerose sostanze esogene ed endogene. Il citocromo P450 per esempio è un sistema complesso di isoenzimi: nell'uomo ne sono stati identificati 30 e almeno quattro sono implicati nel metabolismo dei medicinali. Il più importante è il CYP3A4 perché agisce sul 50% dei farmaci; i suoi inibitori aumentano l'azione e anche gli effetti indesiderati dei contraccettivi: vomito ed eventuali incidenti tromboembolici venosi. Tra i medicinali che lo inibiscono troviamo: macrolidi, antivirali, antimicotici, talvolta gli antitumorali che inibiscono la tirosinachinasi (quelli con suffisso -tinib) e il succo di pompelmo.
I farmaci che invece agiscono come induttori del citocromo possono portare al fallimento dell'azione contraccettiva, tra l'altro in momenti diversi di una cura: infatti l'alterazione degli effetti attesi può verificarsi per tutta la durata del trattamento e anche un mese dopo la sospensione del farmaco induttore. Per esempio l'antiepilettico lamotrigina perde efficacia se somministrato insieme a etinilestradiolo (Ee2), mentre la sospensione del contraccettivo provoca un sovradosaggio di rimbalzo. Il consiglio è di controllare i livelli plasmatici al momento di iniziare o interrompere un estroprogestinico, oppure optare per un progestinico da solo che non presenta questi inconvenienti. Anche le concentrazioni plasmatiche di acido valproico diminuiscono in presenza di Ee2 e se ne perde l'efficacia. Per quanto riguarda gli ormoni tiroidei è la loro frazione libera che cala, quindi occorrerà incrementare la dose di levotiroxina. Infine non bisogna dimenticare l'effetto degli antiacidi inibitori di pompa protonica in fase di assorbimento e metabolizzazione dei contraccettivi d'emergenza, soprattutto su ulipristal: bisognerà metter in conto una perdita di efficacia o persino un incremento degli effetti indesiderati. Per i farmaci anti-Hiv il discorso è molto complesso e l'autrice rimanda a un sito web apposito, in ogni caso è opportuno che il medico sia al corrente di tutti farmaci che un paziente assume, sia per terapie croniche che per patologie acute. (E.L.)