set302015

Malattie croniche ostruttive polmonari, dall'Ers le ultime novità sull'approccio terapeutico

Le maggiori conoscenze sulla patogenesi dell'asma e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) stanno mutando l'approccio terapeutico alle due patologie, tra i temi principali al 25° congresso dell'European Respiratory Society (Ers), che oggi si chiude ad Amsterdam. Gli specialisti guardano alle due malattie non più come a patologie con fenotipi ben caratterizzati ma come a condizioni eterogenee e diversificate che impongono una terapia su misura; un altro aspetto rilevante è l'aderenza al trattamento, in cui è decisivo il ricorso a dispositivi inalatori non solo efficaci ma soprattutto di agevole impiego per il paziente. «Riguardo all'asma, l'unmeet need principale è costituito dalla gestione della forma grave che interessa il 10-15% dei pazienti» afferma Alberto Papi, direttore della Clinica pneumologica dell'Università di Ferrara. «Il trattamento standard è costituito dalle associazioni di corticosteroidi inalatori e beta2-agonisti a lunga durata d'azione (Icsi/Laba). Circa 2 anni fa è stato introdotto il tiotropio che, storicamente, è utilizzato nella Bpco». «È nato così il programma clinico UniTinA asthma in cui l'inalazione di tiotropio è fornita come add-on a terapia con Ics/Laba a diversi dosaggi» spiega Ronald Dahl, della University of Southern Denmark «Lo scopo primario è quello di controllare i sintomi sperimentati da molti pazienti nonostante il trattamento». Nel primo studio l'aggiunta di tiotropio, broncodilatatore antimuscarinico a lunga durata d'azione, alla terapia con Ics o Ics/Laba (triplice terapia) ha dimostrato di aumentare la funzione respiratoria, migliorare il controlli dell'asma nel 68% dei pazienti e di ridurre il rischio di avere riacutizzazioni del 21%. «Il tiotropio nell'asma» riprende Papi «si propone quindi come prima opzione in pazienti gravi non responsivi a Ics/Laba ad alte dosi. Inoltre ha 2 ulteriori vantaggi: non ha un uso selettivo in base al fenotipo di paziente e non ha i costi dei biologici che si stanno sviluppando». Attualmente il tiotropio è disponibile nel consueto inalatore con recente estensione di indicazione Ema per asma non controllato in add on alla terapia standard. Notevoli novità si registrano anche nei paradigmi di trattamento della Bpco, soprattutto alla luce dei risultati dei trial Otemto ed Energito, relativi all'associazione tiotropio/olodaterolo come terapia di mantenimento di prima scelta al posto della combinazione Icsi/Laba. «I risultati dell'analisi post-hoc del trial Otemto» spiega Dave Singh, dell'University Hospital of South Manchester (UK) «dimostrano che tiotropio/olodaterolo determina miglioramenti clinicamente significativi della qualità di vita (QoL) valutata con questionario respiratorio di St George (Sgrq) in pazienti con Bpco di grado Gold 2». «Poiché non esiste una cura per la Bpco, il miglioramento della QoL è uno dei principali obiettivi terapeutici» osserva Mario Cazzola, direttore della Scuola di specializzazione in Malattie respiratorie dell'Università di Roma Tor Vergata. «Quando la malattia viene diagnosticata per la prima volta, per molti pazienti la funzionalità respiratoria è già compromessa. I risultati di questa sottoanalisi evidenziano che l'associazione tiotropio/olodaterolo potrebbe dare questa opportunità».

Si tratta infatti - sottolinea Cazzola - della combinazione di due broncodilatatori con profilo farmacocinetico e farmacodinamico simile con diverso meccanismo d'azione (muscarinico e beta-2-agonista) quindi con ottimizzazione dell'effetto agendo sia sul controllo vagale sia sulla stimolazione dei recettori adrenergici bronchiali, con favorevole profilo di sicurezza. «I risultati dello studio Energito» aggiunge Kai-Michael Beeh, dell'Istituto di Ricerca respiratoria di Wiesbaden (Germania) «dimostrano che tiotropio/olodaterolo ha raggiunto tutti gli endpoint di funzionalità respiratoria, determinando un miglioramento del 42% del Fev1 a valle rispetto all'associazione a dose fissa salmeterolo/fluticasone, spesso somministrata inappropriatamente al di fuori di quanto stabilito dalle raccomandazioni Gold». «Le terapie contenenti Ics hanno certamente un ruolo nella gestione della Bpco» commenta Cazzola «e i risultati di Energito confermano ulteriormente il potenziale beneficio di tiotropio/olodaterolo [associazione in un unico device approvata dall'Ema in estate] come terapia di mantenimento di prima linea della Bpco e il fatto che le terapie con steroidi siano necessarie solo in pazienti con malattia in fasi più avanzate e con frequenti riacutizzazioni».

Nella terapia inalatoria delle malattie croniche ostruttive polmonari, in ogni caso, il dispositivo è essenziale - come evidenzia Pierachille Santus, ricercatore dell'Università di Milano e primario di Pneumologia riabilitativa Fondazione Maugeri della stessa città - perché permette di garantire il raggiungimento del farmaco nel polmone, ridurre l'esposizione e gli effetti collaterali sistemici e assicurare l'efficacia del trattamento in tempo rapido. «Nell'evoluzione della terapia, si è passati dagli aerosol agli Mdi (metered dose inhaler), dai Dpi (dry powder inhaler) fino all'Smi (Soft mist inhaler): un inalatore ad alto contenuto tecnologico che ha semplificato l'uso per il paziente (aumentando la compliance) e migliorato l'efficacia farmacologica» chiarisce Santus. «Di fatto, viene rilasciata una nuvola di farmaco lenta e duratura che si associa a una riduzione del problema della coordinazione mano-respiro e il farmaco è disgregato in fini particelle che, indipendentemente dalla gravità della malattia, raggiungono il polmone in profondità».