mag282021

Vaccini a vettore virale: indicazioni su età e gestione eventi avversi. Nuovo documento da Aifa

L'Aifa ha messo a disposizione il documento relativo ai vaccini a vettore virale (Astrazeneca e Johnson & Johnson) raccomandati agli over 60 per ricapitolare le indicazioni di uso

Sono sempre di più le Regioni che stanno procedendo a recepire l'accordo quadro nazionale per le vaccinazioni anti Covid-19 in farmacia da parte del farmacista. Dopo la partenza della Liguria a inizio febbraio con il modello che prevede la supervisione del medico a carico della Regione e che da giugno dovrebbe vedere la inoculazione dei vaccini a mRNA messaggero (Pfizer e Moderna), fervono i preparativi in diverse realtà e, per esempio in Lazio, dove le prenotazioni sono state molte, si stanno mettendo a punto gli ultimi aspetti operativi. Intanto, da Aifa è stato messo a disposizione il documento relativo ai vaccini a vettore virale (Astrazeneca e Johnson & Johnson) raccomandati agli over 60, elaborato dal gruppo tecnico Emostasi e Trombosi, per ricapitolare le indicazioni di uso, le modalità di gestione e le informazioni da conoscere nel caso di eventuali eventi avversi.

Indicazioni d'uso per Astrazeneca e Janssen: le raccomandazioni per età

"A seguito della segnalazione, in soggetti sottoposti a vaccinazione anti-Sars-CoV-2 con i vaccini a vettore virale Vaxzevria (Astrazeneca) e Janssen (Johnson & Johnson), di eventi trombotici in sedi atipiche (trombosi dei seni venosi cerebrali e/o del distretto splancnico), associati a piastrinopenia e con decorsi clinici di particolare gravità, l'Aifa" si legge nella nota, Aifa "ha nominato un Gruppo di esperti in patologie della coagulazione - Gruppo di lavoro Emostasi e Trombosi - a supporto della Commissione tecnico scientifica (Cts)". Dalle conclusioni del Gruppo è emerso "un documento (strutturato in domande e risposte) che vuole fornire ai medici non specialisti e al personale sanitario le informazioni attualmente disponibili per identificare precocemente e gestire nel modo più appropriato questo evento avverso rarissimo". Un importante aspetto che emerge dal Documento riguarda le raccomandazioni per età per entrambi i vaccini a vettore virale (Janssen e Vaxzevria): il Ministero della Salute, si legge, "tenendo conto del parere della Commissione tecnico scientifica (Cts) di Aifa espresso il 7 aprile, ha raccomandato l'uso preferenziale di Vaxzevria in persone di età superiore a 60 anni. Tenuto poi conto delle analogie esistenti tra i due vaccini (Janssen e Vaxzevria), sia per quanto riguarda le piattaforme utilizzate (vettore adenovirale in entrambi i casi) che per la tipologia di eventi (in particolare relativamente al quadro clinico e all'età di insorgenza), il Dicastero, acquisito il parere della Cts del 20 aprile 2021, ha stabilito analogamente che anche per il vaccino Janssen debbano essere previste le stesse condizioni di utilizzo del vaccino Vaxzevria. Pertanto, il vaccino Janssen, il cui uso eÌ approvato a partire dai 18 anni di età, dovrà essere preferenzialmente somministrato a persone di età superiore ai 60 anni".
Dal documento viene poi affrontata la motivazione per cui il vaccino Vaxzevria ha visto modificare le indicazioni d'uso rispetto a quelle inizialmente formulate a gennaio - modifica che non ha interessato Janssen, in quanto approvato successivamente. "Seguendo l'approvazione di Ema, Aifa ha autorizzato il vaccino Vaxzevria il 30 gennaio 2021, dando indicazione, in attesa di acquisire ulteriori dati, per un suo utilizzo preferenziale in soggetti tra 18 e 55 anni. La disponibilità di ulteriori dati (provenienti soprattutto da studi osservazionali condotti in Regno Unito e Scozia e resi noti a febbraio) relativi a buoni risultati in termini di efficacia e sicurezza del vaccino in fasce d'età superiori ha portato a due successive circolari del Ministero della Salute che hanno consentito l'utilizzo del vaccino dapprima in soggetti fino a 65 anni e poi anche in un'età >65 anni. Successivamente, peroÌ sono stati segnalati rari eventi avversi gravi, verificatisi entro 14 giorni dalla somministrazione del vaccino Vaxzevria in soggetti nella maggior parte dei casi di età < 60 anni, prevalentemente donne, caratterizzati, appunto, da trombosi in sedi inusuali spesso associate a piastrinopenia". Da qui la raccomandazione per un uso preferenziale per gli over 60, poi ripresa anche per Jannsen, per le motivazioni di cui sopra.

Seconda dose di Vaxzevria: questione aperta

Ma sulla base di tale raccomandazione, resta da capire che cosa fare in merito alla seconda dose per gli under 60 che hanno ricevuto la prima dose di Vaxzevria (Jannsen è monodose): "La mancanza di una definizione del meccanismo eziopatogenetico alla base dei casi di trombosi venosa in sedi atipiche accompagnata da piastrinopenia rende difficile prevedere se, e in quale misura, tali complicazioni possano verificarsi dopo la seconda dose nei soggetti che si trovano nella fascia di età in cui si sono verificati la maggior parte dei casi di Vitt". Secondo una ipotesi già con la prima dose ci sarebbe stata una sorta "selezione dei soggetti più suscettibili", mentre secondo un'ipotesi alternativa "la riesposizione al vaccino potrebbe portare a manifestazioni cliniche importanti in alcuni soggetti che in occasione della prima dose avevano già attivato una risposta immunitaria anomala, anche se clinicamente non evidente". Al "12 maggio sono stati riportati da parte della Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (Mhra) inglese 15 casi di trombosi atipiche con piastrinopenia su circa 9 milioni di seconde dosi di Vaxzevria somministrate, il che sembrerebbe corrispondere, al momento, ad un segnale più debole di quello riscontrato per le prime dosi e comunque definibile come molto raro". I "margini di incertezza" restano; "nonostante questo, il Gruppo di lavoro Emostasi e Trombosi ritiene che il completamento della schedula vaccinale rappresenti la strategia di contrasto alla diffusione del virus Sars-Cov-2 che garantisce il migliore livello di protezione".

Eventi avversi rari: fattori di rischio e farmaci preventivi

In merito agli aspetti più clinici, ci sono dei fattori in grado di individuare i soggetti a maggior rischio di sviluppare queste manifestazioni tromboemboliche? "Al momento, la mancata definizione di un meccanismo fisiopatologico unitario alla base dei rari casi di trombosi dei seni venosi cerebrali e/o del distretto splancnico associata tali vaccinazioni rende impossibile identificare dei fattori di rischio da cercare nella popolazione generale". Quanto poi a una eventuale terapia preventiva, "la prescrizione a scopo preventivo di farmaci antitrombotici nei soggetti sottoposti a vaccinazione eÌ fortemente sconsigliato, anche in relazione a un rischio di questi farmaci di eventi avversi gravi, come un'emorragia maggiore, ben quantificabile e rilevante, e di un beneficio non dimostrato in termini di riduzione del rischio tromboembolico, comunque assai basso. Resta inteso che tali farmaci potranno essere continuati nei pazienti già in trattamento".

I sintomi da tenere sotto osservazione

Ma quali sono i sintomi a cui prestare attenzione? "L'insorgenza di una complicanza trombotica a livello del sistema venoso cerebrale o addominale va sospettata quando compaiono alcune manifestazioni cliniche suggestive. In circa 9 casi su 10 le trombosi dei seni venosi cerebrali (Tsvc) si presentano con cefalea di particolare intensità, che in genere i pazienti riferiscono come "mai provata prima". Nei "giorni successivi alla somministrazione del vaccino, ed in particolare se intorno al 7°-21° giorno, soprattutto quando il dolore eÌ di particolare intensità e/o eÌ associato ad altri sintomi o segni, eÌ opportuno sottoporre rapidamente il paziente ad accertamenti diagnostici. Se la presentazione eÌ importante, eÌ fondamentale inviare immediatamente il paziente al Pronto Soccorso informando della recente vaccinazione. Resta inteso che qualora il quadro clinico sia dubbio perché presenti sintomi di intensità lieve o già accusati precedentemente alla vaccinazione si raccomanda un monitoraggio attento dell'andamento clinico".

Francesca Giani