Errori terapeutici

Errori terapeutici

05 Ottobre 2026

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Il momento dell’acquisto di un medicinale Otc offre al farmacista l’occasione di verificare se la scelta di automedicazione del paziente è appropriata, valutando il bisogno di trattamento, le terapie già assunte e le possibili controindicazioni. Il valore protettivo di questo intervento emerge da uno studio finlandese sugli errori segnalati nelle farmacie di comunità: tra i casi legati alla scelta autonoma del paziente l’80%, è stato intercettato prima dell’acquisto grazie al counseling del farmacista. Tra i problemi più frequenti figuravano indicazioni errate, interazioni potenzialmente dannose e duplicazioni terapeutiche.

Errori nella scelta del paziente: indicazioni, interazioni e duplicazioni

Per la ricerca sono state analizzate le segnalazioni raccolte nel sistema nazionale HaiPro tra settembre 2021 e aprile 2023. Gli autori hanno individuato 316 errori legati all'automedicazione, distinguendo quelli riconducibili alla scelta autonoma del paziente, 219, da quelli professionali, 97, nei quali il personale della farmacia aveva consigliato o dispensato un medicinale inappropriato.

Nei casi legati alla scelta autonoma del paziente, l’errore più frequente era l’indicazione errata, presente in 72 segnalazioni, pari al 33%. Seguivano le interazioni potenzialmente dannose, con 66 casi, il 30%, e le duplicazioni terapeutiche, con 22 casi, il 10%. Gli altri problemi comprendevano controindicazioni, scelta di un dosaggio non corretto, uso senza indicazione, uso eccessivo e uso improprio.

La maggior parte di questi errori è stata intercettata prima dell’acquisto: tra i casi segnalati, sono state prevenute tutte le 22 duplicazioni terapeutiche e 60 delle 66 interazioni. In 44 episodi, invece, il paziente aveva acquistato il medicinale inappropriato. Nella classificazione dello studio, l’acquisto distingue l’errore effettivo dal near miss, ossia l’errore intercettato: non implica necessariamente che il prodotto sia stato assunto o abbia causato un danno.

Tra i medicinali coinvolti, classificato Otc nel contesto finlandese, i farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans) comparivano in 84 casi, pari al 38% degli errori legati al paziente. Gli autori segnalano inoltre il coinvolgimento di paracetamolo, acido acetilsalicilico per uso antiaggregante, cloruro di potassio, simpaticomimetici, fluconazolo, destrometorfano e inibitori di pompa protonica. Nell’analisi dei fattori di rischio, l’83% delle interazioni individuate coinvolgeva anticoagulanti soggetti a prescrizione.

Le segnalazioni consentono anche di riconoscere alcune condizioni che favoriscono una scelta inappropriata. Tra queste figurano convinzioni errate sull’uso dei medicinali da banco, autodiagnosi non corretta e duplicazione di prodotti. L’acquisto da parte di una persona che agisce per conto del paziente, i consigli di amici e le difficoltà di comunicazione erano ulteriori fattori identificati nell’analisi. Al contrario, conoscere la propria terapia o poter riferire correttamente i medicinali assunti dalla persona per cui si acquista rappresentava un elemento protettivo.

Errori professionali: medicinali simili e valutazione del bisogno

Lo studio ha rilevato anche errori riconducibili ai professionisti: 97 casi individuati il 91%, si era verificato all’acquisto. I problemi più frequenti erano la dispensazione del medicinale sbagliato (22 casi), le controindicazioni (19 casi), e l’indicazione errata (16 casi). Seguivano errori nel dosaggio, interazioni potenzialmente dannose e scelta di una forma farmaceutica non corretta.

Il 37% degli errori professionali coinvolgeva medicinali LASA-look-alike, sound-alike, cioè prodotti simili per nome o aspetto della confezione. Gli errori associati riguardavano soprattutto il medicinale, il dosaggio o la forma farmaceutica.

Gli autori hanno notato che i medicinali con nomi simili possono essere confusi soprattutto quando manca una valutazione sistematica del bisogno di trattamento e richiamano l’attenzione alla disposizione e all’organizzazione delle confezioni simili nell’area dedicata all’automedicazione.

Un’altra criticità era il counseling inadeguato, in particolare la valutazione insufficiente del bisogno terapeutico, delle controindicazioni e delle interazioni. Nell’analisi comparivano anche conoscenze o competenze incomplete e un utilizzo insufficiente delle fonti informative disponibili. I ricercatori invitano a riflettere sul fatto che il colloquio con il paziente emerge sia come fattore protettivo, quando consente di verificare l’appropriatezza della scelta, ma anche come possibile punto critico, quando le informazioni necessarie non vengono raccolte o valutate adeguatamente.

Il consiglio del farmacista: valutare, intervenire e indirizzare al medico

Nelle segnalazioni, gli autori hanno individuato 626 occorrenze di elementi che contribuivano a prevenire l’errore o le sue conseguenze, con più elementi possibili nello stesso episodio. Di queste, 447, pari al 71%, riguardavano il counseling del farmacista: valutazione del bisogno di automedicazione (170), sostituzione del medicinale inappropriato con uno adatto (111), mancata vendita del prodotto inappropriato (62), controllo delle interazioni (61), rinvio al medico (38), informazioni scritte (3) e indicazioni sui tempi di assunzione per evitare un’interazione (2). Negli episodi che coinvolgevano i FANS, per esempio, in 52 casi il farmacista aveva sostituito il prodotto con paracetamolo, quando ritenuto appropriato, e in 20non aveva venduto alcun medicinale. 

Tra gli altri elementi protettivi anche le pratiche di sicurezza come la consultazione di fonti professionali e il contatto con il paziente dopo il riconoscimento di un errore, gli interventi di altri sanitari, la capacità del paziente di accorgersi dell’errore e la conoscenza della terapia in corso. Contribuivano inoltre la gestione della propria cura, le restrizioni sulle dimensioni delle confezioni, gli avvisi informatici e alcune caratteristiche di sicurezza del medicinale

Gli altri elementi protettivi comprendevano le pratiche di sicurezza della farmacia, come la consultazione di fonti professionali e il contatto con il paziente dopo aver riconosciuto un errore successivamente all’acquisto, oltre agli interventi di altri sanitari. Anche la conoscenza della terapia in corso e la lettura delle informazioni della confezione da parte del paziente avevano contribuito alla sicurezza: in alcuni episodi, leggere la confezione aveva permesso di accorgersi dell’errore prima di utilizzare il prodotto. Ulteriori elementi riguardavano la capacità del paziente di gestire la propria cura, le restrizioni sulle dimensioni delle confezioni, gli avvisi informatici e alcune caratteristiche di sicurezza del medicinale.

Gli autori concludono sottolineando la necessità di definire criteri per un counseling di qualità nell’automedicazione, che consideri la terapia complessiva, le patologie, l’età e le condizioni che richiedono particolare attenzione. I risultati documentano gli errori e gli interventi presenti nelle segnalazioni analizzate, ma non ne misurano la frequenza sul totale delle vendite di medicinali da banco. Tra i limiti della ricerca figurano la probabile sottosegnalazione e il fatto che la ricostruzione degli episodi riflette le informazioni riportate dal personale delle farmacie.

Fonte

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41748415/

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