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Formazione

02 Novembre 2021

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La sintomatologia rinosinusitica varia a seconda della gravità, e quest'ultima è condizionata dal grado di ostruzione dell'ostio del seno interessato, dall'agente causale e dalle condizioni generali del paziente. Caratterizzate nell'adulto da una sintomatologia piuttosto tipica, le rinosinusiti non sono di agevole diagnosi in età pediatrica.
Dal punto di vista generale il paziente lamenta inizialmente ostruzione nasale e lieve malessere. La temperatura corporea tende solitamente a non superare i 37,5°C; valori superiori, quando presenti, costituiscono un importante indice di gravità.
La rinorrea, inizialmente acquosa, in quanto associata alla rinite influenzale, si trasforma in un essudato denso, mucopurulento, fino a divenire nei casi più gravi, francamente purulento/ purulento-ematico. È importante ricordare che le secrezioni nasali si portano, grazie al movimento ciliare, verso il rinofaringe, seguendo vie geneticamente determinate e successivamente raggiungono il faringe, tanto da essere ben evidenti all'esame orofaringeo, come "scolo mucopurulento", sulla parete posteriore.
È il continuo drenaggio verso le vie aeree inferiori a determinare l'alitosi, (in assenza di carie dentarie, faringotonsillite essudativa), la iposmia/cacosmia, e il caratteristico sintomo tosse, catarrale o secca, prevalentemente notturno, che accompagna i pazienti affetti da patologia naso-sinusale. A tal riguardo occorre ricordare che le rinosinusiti sono, in ordine di frequenza, la seconda causa di tosse cronica nella popolazione pediatrica.
Il continuo drenaggio di secrezioni infette lungo le vie respiratorie inferiori rappresenta una evenienza che non va affatto trascurata in quanto responsabile di patologie flogistico-iperreattive bronco-polmonari (asma bronchiale, patologia infettiva bronco-polmanare).
La correlazione rinosinusite/asma (oggigiorno denominate "Sindrome rino-bronchiale"), descritta sin dall'inizio del secolo scorso, riconosce attualmente numerose teorie patogenetiche (riflesso nasobronchiale, scolo di catarro infetto nelle vie aeree inferiori, aumento del blocco beta-adrenergico, ecc.), anche se l'opinione più accreditata è che la rinosinusite rappresenta soltanto un fattore aggravante dell'iperreattività bronchiale, specie in età pediatrica. Tali considerazioni sono confermate da studi clinici che hanno rilevato che una pronta e mirata terapia dell'affezione nasosinusale si è dimostrato efficace nella riduzione dell'iperreattività bronchiale nell'asma infantile.
La cefalea e il dolore facciale sono causati, la prima, dall'ostruzione degli osti sinusali, che impedisce il normale drenaggio, la seconda, dall'interessamento delle terminazioni sensitive del territorio del trigemino. Nelle fasi iniziali viene più comunemente descritta come "sensazione di peso" o "dolore gravativo", ma successivamente come "algie lancinanti".
Il dolore facciale in corso di rinosinusite è particolarmente riferito e/o rilevato (mediante digitopressione sui punti trigger) in corrispondenza di precise sedi anatomiche.
La digitopressione sulle regioni frontali e mascellari deve essere effettuata simultaneamente, al fine di svelare una dolorabilità asimmetrica, più accentuate dal lato del seno malato. La dolorabilità evocata da questa manovra può supportare il sospetto diagnostico di rinosinusite.
Nella rinosinusite mascellare il dolore, se presente, può localizzarsi agli zigomi o in corrispondenza delle arcate dentarie superiori, mentre in quella frontale è generalmente localizzato alle arcate sopraccigliari (Punto di Ewing); è intenso, lancinante, compare al risveglio e diminuisce nell'arco della giornata. Spesso si associa a lacrimazione ed epifora. Nella rinosinusite sfenoidale può presentarsi con un dolore occipitale o al vertice ed, infine, nell'etmoidite anteriore il dolore è generalmente localizzato alla regione temporale. Inoltre, occorre considerare che alcuni pazienti possono lamentare una sintomatologia dolorosa che simula una rinosinusite frontale e che, di contro, è dovuta ad una "nevralgia del nervo sovraorbitale". La diagnosi differenziale con queste forme può essere fatta grazie all'assenza dei tipici sintomi che normalmente caratterizzano la rinosinusite (rinorrea purulenta, ostruzione nasale, febbre, ecc,), confermata anche dalla negatività alle indagini diagnostico-strumentali (TC, endoscopia nasale, ecc.). A tal proposito, va segnalato che alcune di queste forme nevralgiche si accompagnano alla agenesia del seno frontale (reperto che si riscontra nel 10 % della popolazione), e alla endocraniosi. Tali condizioni potrebbero essere ritenute le probabili cause patogenetiche del "sintomo algico". L'edema del volto, piuttosto raro nell'adulto, è a volte presente in età pediatrica, in regione periorbitale, come conseguenza di una flogosi solitamente a partenza dal distretto etmoido- frontale.


Una diagnosi a "fibre ottiche"

La diagnosi di rinosinusite si avvale della clinica. L'anamnesi è fondamentale per il sospetto diagnostico, ma l'endoscopia a fibre ottiche delle cavità nasali, con l'individuazione della presenza di essudato purulento proveniente dagli osti sinusali, rappresenta il "Gold standard" diagnostico, eventualmente confermata dalla TC dei seni paranasali con proiezioni assiali e coronali, senza mezzo di contrasto.
L'endoscopia nasale a fibre ottiche ha completamente sostituito la RX dei seni paranasali, che deve essere considerato un esame obsoleto, da non prescrivere. In casi selezionati la RMN con mezzo di contrasto del massiccio facciale orienta nella tipizzazione della diagnosi di forme particolare di rinosinusite, come nel caso delle rinosinusiti micotiche o ad escludere forme tumorali benigne o maligne.


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