Farmaci

farmaci

17 Settembre 2024

---

L’infezione da Helicobacter pylori è molto diffusa nella popolazione mondiale, in gran parte dei casi in maniera asintomatica, ma può causare dispepsia, ulcera peptica fino a cancro dello stomaco. Sono state pubblicate nuove linee guida sul trattamento con raccomandazioni in particolare per i pazienti mai trattati affinché siano avviati alla terapia quadrupla con bismuto, che comprende in genere un inibitore di pompa protonica (IPP), una tetraciclina, il bismuto e un nitroimidazolo per 14 giorni.

Sintomi e diagnosi dell’infezione da H. pylori

Helicobacter pylori è un batterio che può colonizzare la mucosa gastrica, l’infezione è spesso asintomatica, ma talvolta può provocare gastrite e ulcere a livello dello stomaco o del duodeno, il primo tratto dell’intestino. Le modalità di trasmissione sono ancora sconosciute ma la più probabile è quella orale, o oro-fecale. Altre possibili vie di contagio sono il contatto con acque o con strumenti endoscopici contaminati, ma non esistono ancora dati definitivi al riguardo.

Il sintomo più comune dell’ulcera gastroduodenale è un bruciore o dolore nella parte superiore dell’addome (epigastrio), soprattutto lontano dai pasti e di primo mattino, quando lo stomaco è vuoto. Tuttavia può insorgere anche in qualsiasi momento, con durata che può variare da pochi minuti fino ad alcune ore. Più raramente possono insorgere sintomi come nausea, vomito e perdita di appetito. Talvolta l’ulcera può sanguinare e, sul lungo periodo, indurre anemia.

A lungo termine, l’infezione da H. pylori è associata a un aumento di 2-6 volte del rischio di linfoma MALT e soprattutto di carcinoma gastrico, il secondo cancro più comune nel mondo, soprattutto in Paesi come la Cina o la Colombia dove più di metà della popolazione infantile è infetta da H. pylori.

La diagnosi avviene con test sierologici per la ricerca nel sangue di anticorpi IgG specificamente diretti contro H. pylori (sensibilità e specificità 80%-95%, a seconda del kit utilizzato) oppure con il test del respiro, o breath test. Infine con endoscopia (gold standard): i campioni di mucosa dello stomaco e del duodeno prelevati vengono analizzati poi al microscopio alla ricerca del batterio.  

Terapia per i pazienti mai trattati: le nuove indicazioni

Per quanto riguarda il trattamento dell’infezione con farmaci è stata pubblicata una nuova linea guida dal l’American Journal of Gastroenterology che raccomanda per i pazienti mai trattati la terapia quadrupla con bismuto, che comprende in genere un IPP, una tetraciclina, il bismuto e un nitroimidazolo per 14 giorni.

“Già nel 2017 avevamo raccomandato agli operatori sanitari di abbandonare la tripla terapia con PPI a causa dei crescenti problemi di resistenza alla cloromicetina tra i ceppi di H. pylori negli Stati Uniti” spiega William D. Chey, responsabile della Divisione di Gastroenterologia ed epatologia dell’Università del Michigan, corresponding author della linea guida, pubblicata sull’American Journal of Gastroenterology.
“Nonostante questa raccomandazione, la triplice terapia con PPI domina ancora le prescrizioni di prima linea per i pazienti con H. pylori negli Stati Uniti. In questa nuova versione della linea guida, siamo molto chiari nell'affermare che, in linea di massima, in tutte le circostanze non si dovrebbe prescrivere la triplice terapia con PPI, ma si dovrebbe invece utilizzare la quadruplice terapia con bismuto o una delle altre opzioni terapeutiche suggerite”.

La seconda opzione per i pazienti naïve al trattamento, dopo la terapia quadrupla con bismuto, è la tripla terapia con rifabutina (un IPP, rifabutina e amoxicillina).
Una terza opzione consiste in un nuovo farmaco molto potente (vonoprazan) che blocca la produzione di acido gastrico, combinato con l'antibiotico amoxicillina.
Oltre all’abbandono della triplice terapia con IPP, un altro cambiamento rispetto alle linee guida del 2017 è la discussione dei test molecolari di suscettibilità agli antibiotici, sempre più disponibili.

Le 12 raccomandazioni degli esperti

La linea guida fornisce 12 suggerimenti terapeutici.

1. Nei pazienti non trattati in precedenza con infezione da H. pylori, si raccomanda l’uso della terapia quadrupla con bismuto (BQT) ottimizzata come opzione di trattamento di prima linea (forte raccomandazione; evidenza di qualità moderata).
2. Nei pazienti non trattati in precedenza con infezione da H. pylori, si suggerisce la tripla terapia con rifabutina come opzione di trattamento di prima linea (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità).
3. Nei pazienti non trattati in precedenza con infezione da H. pylori, si suggerisce la doppia terapia con bloccante competitivo del potassio (PCAB) e amoxicillina come opzione di trattamento di prima linea (raccomandazione condizionale; evidenza di qualità moderata).
4. Nei pazienti con infezione da H. pylori non trattati in precedenza e con sensibilità alla claritromicina sconosciuta, si suggerisce la tripla terapia con PCAB e claritromicina rispetto alla tripla terapia con PPI e claritromicina (raccomandazione condizionale; evidenza di qualità moderata).
5. Nei pazienti non trattati in precedenza con infezione da H. pylori, non si suggerisce l’uso della terapia concomitante rispetto alla terapia quadrupla con bismuto (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità).
6. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori che non hanno ricevuto in precedenza la terapia quadrupla con bismuto, si suggerisce la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata (raccomandazione condizionale; evidenza di qualità molto bassa).
7. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori che hanno ricevuto in precedenza la tripla terapia con PPI e claritromicina, si suggerisce la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità).
8. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori che hanno ricevuto la terapia quadrupla con bismuto, si suggerisce la tripla terapia con rifabutina (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità).
9. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori che non hanno ricevuto in precedenza la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata, si suggerisce la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata rispetto alla terapia basata sui chinoloni (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità).
10. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori, si suggerisce la tripla terapia con levofloxacina nei pazienti con ceppi di H. pylori noti come sensibili alla levofloxacina, e quando la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata o la tripla terapia con rifabutina sono già state utilizzate o non disponibili (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità).
11. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori, non ci sono sufficienti evidenze dal Nord America per raccomandare la terapia con doppia dose di PPI o PCAB (nessuna raccomandazione; lacuna di evidenze).
12. Non ci sono sufficienti evidenze per suggerire che l’uso della terapia probiotica migliori l’efficacia o la tollerabilità della terapia di eradicazione di H. pylori (raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità.

Fonti:

Am J Gastroenterol 2024. Doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002968

https://www.epicentro.iss.it/helicobacter-pylori/#:~:text=Helicobacter%20pylori%20%C3%A8%20un%20batterio,il%20primo%20tratto%20dell'intestino. 

TAG: MALATTIE DELLO STOMACO, TERAPIA, FARMACI, HELICOBACTER PYLORI