Integratori alimentari

16 Febbraio 2023

---

La "cascata prescrittiva" è definita come l'errata attribuzione di una reazione avversa a un farmaco (ADR) come sintomo o malattia e può portare alla prescrizione di ulteriori farmaci. Le cascate prescrittive si verificano per un'ampia gamma di farmaci ma potrebbero verificarsi anche per preparati a base di estratti vegetali. Pertanto, occorre considerare con attenzione ogni nuovo sintomo per decidere se lo sviluppo di una nuova condizione medica possa essere la presentazione di un effetto avverso atipico a una terapia farmacologica esistente.

Ad esempio, l'edema degli arti inferiori indotto da un calcio-antagonista (CCB) può essere erroneamente interpretato come un segno di insufficienza cardiaca congestizia e portare alla prescrizione inappropriata di un diuretico dell'ansa per alleviare l'edema, invece di passare semplicemente dal CCB a un agente antiipertensivo di classe alternativa. Gli anziani hanno maggiori probabilità di subire danni, infatti, essi convivono con i cambiamenti fisiologici legati all'età e con molteplici patologie croniche che possono portare alla prescrizione di più farmaci che influenzano il metabolismo stesso dei farmaci. Certamente, queste condizioni, sono fattori di rischio per le cascate prescrittive e l'incapacità di identificare correttamente un'ADR e la conseguente cascata prescrittiva aumenta il rischio di danni correlati ai farmaci. Finora le cascate prescrittive sono rimaste poco studiate ma oggi sono di crescente interesse per la comunità clinica e della ricerca. Con un'ampia gamma di farmaci coinvolti, si stanno identificando sempre più cascate prescrittive e ne viene descritto il potenziale impatto sui pazienti. Gli studi sule cascate prescrittive hanno utilizzato la metodologia dell'analisi della sequenza di simmetria (PSSA) (1). Il metodo PSSA è uno strumento di farmacovigilanza utilizzato per identificare rapidamente i segnali di eventi avversi da farmaci e le potenziali cascate di prescrizioni all'interno di grandi database sanitari. Il metodo PSSA fa parte della famiglia dei metodi autocontrollati e impiega un disegno case-only che include solo pazienti che fanno uso di entrambi i farmaci di interesse. Il metodo PSSA viene applicato per studiare uno scenario in cui il farmaco B (farmaco marcatore) viene prescritto per trattare un evento avverso probabilmente causato dal farmaco A (farmaco indice). Per valutare l'associazione tra il farmaco indice e il farmaco marcatore, il PSSA utilizza una popolazione di nuovi utilizzatori sia del farmaco indice che del farmaco marcatore in un determinato periodo di tempo e confronta il numero di soggetti che hanno utilizzato il farmaco indice prima del farmaco marcatore con il numero di utilizzatori che hanno utilizzato il farmaco marcatore prima del farmaco indice. Una recente scoping review (1) ha riportato che, sebbene il metodo PSSA sia uno strumento utile per individuare le cascate prescrittive, le analisi PSSA non possono determinare la causalità e devono essere interpretate con cautela, tali cascate necessitano di un'attenta revisione clinica, in quanto vi è il rischio di risultati sia falsi positivi che falsi negativi. L'identificazione delle cascate prescrittive più comuni può supportare l'ottimizzazione della prescrizione come parte dell'identificazione della prescrizione potenzialmente inappropriata.

Il caso clinico (2) riportato qui di seguito illustra diversi messaggi importanti sulla prevenzione quaternaria.
Una paziente di 82 anni ipertesa e diabetica ha una storia della durata di sette anni riferita a molteplici effetti collaterali a cascata prescrittiva che hanno avuto un impatto significativo sulla sua qualità di vita. È iniziata con il raddoppio del dosaggio della metformina e della rosuvastatina e l'aggiunta di gliclazide, che ha portato a una diminuzione della glicemia, inducendo a interrompere la gliclazide e a iniziare il sitagliptin. A ciò ha fatto seguito l'insorgenza di una grave diarrea, inizialmente diagnosticata come sindrome dell'intestino irritabile e gestita con loperamide, che è continuata per alcuni anni fino a quando un gastroenterologo le ha chiesto di sospendere metformina e sitagliptin dopo di che è stata iniziata l'insulina. La diarrea si è risolta e la loperamide è stata interrotta. All'epoca dei cambiamenti iniziali dei farmaci per il diabete (quando la metformina fu raddoppiata e fu aggiunto il sitagliptin), la donna sviluppò anche una fibrillazione atriale che fu esaminata da diversi cardiologi che alla fine dissero che non aveva problemi cardiaci. Alla fine, si è pensato che la fibrillazione atriale fosse indotta dai farmaci; anche questa è migliorata con la sospensione di sitagliptin e metformina. Contemporaneamente, la paziente ha accusato forti dolori alle gambe, che sono stati trattati al pronto soccorso con tramadolo, che ha provocato forte nausea e tremori. Il dolore è stato successivamente ritenuto dovuto alla rosuvastatina, che è stata sospesa da un reumatologo con risoluzione del dolore.
A un certo punto è stata somministrata una benzodiazepina (il motivo dell'uso era insonnia o ansia), ma la paziente è caduta subendo un danno fisico e un conseguente rapido declino, dopo il quale la benzodiazepina è stata interrotta. Sebbene le sia stata poi prescritta la duloxetina per l'umore, non l'ha assunta perché preoccupata di altri potenziali effetti avversi del farmaco. Ha anche descritto un'esperienza in cui un aumento di idroclorotiazide e furosemide ha provocato un aumento della glicemia con necessità di dosi più elevate di farmaci per il diabete (che è migliorato quando la furosemide è stata interrotta e l'idroclorotiazide è tornata alla dose originale).
Proprio grazie a queste esperienze diventa importante la necessità di sensibilizzare la ricerca sulla politerapia.
L'arrivo dell'era dei big data in campo medico ne consente una profonda integrazione nella ricerca medica. L'analisi della simmetria della sequenza di prescrizione (PSSA) serve come base metodologica per la valutazione della sicurezza clinica dei farmaci dopo la commercializzazione. Tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione della terapia farmacologica dovrebbero ricevere una formazione che enfatizzi l'attenzione sulle condizioni mediche che sono causa di segni e sintomi correlati ai farmaci ed incorporare questo tipo di valutazione come parte della loro pratica clinica. Sapere quali effetti avversi possono insorgere; che gli effetti avversi possono a volte avere un grave impatto sulla vita dei pazienti; comprendere che gli eventi avversi possono insorgere anche dopo lunghi periodi di trattamento; come monitorare regolarmente gli eventi avversi e che il concetto di cascata prescrittiva può anche essere ampliato per collegare la terapia, gestita con prodotti da banco o basata su estratti vegetali, allo sviluppo di nuove condizioni mediche.

Per migliorare la consapevolezza e il riconoscimento degli effetti avversi che possono contribuire alle cascate di prescrizioni, sia gli operatori sanitari che i pazienti devono chiedersi consapevolmente, come parte di un approccio alla diagnosi, "potrebbe essere causato da un farmaco?" Questa domanda potrebbe prevenire una cascata prescrittiva.

Farrell B, Galley E, Jeffs L, Howell P, McCarthy LM. "Kind of blurry": Deciphering clues to prevent, investigate and manage prescribing cascades. PLoS One. 2022 Aug 31;17(8):e0272418. doi: 10.1371/journal.pone.0272418. eCollection 2022.PMID: 36044402
Morris EJ, et al Evaluating the use of prescription sequence symmetry analysis as a pharmacovigilance tool: A scoping review. Res Social Adm Pharm. 2022. PMID: 34376366 Review.
Doherty AS, et al. Prescribing cascades in community-dwelling adults: A systematic review. Pharmacol Res Perspect. 2022. PMID: 36123967

Eugenia Gallo
CERFIT
AOU Careggi

TAG: FARMACI, REAZIONI AVVERSE AI FARMACI