Formazione

06 Luglio 2023

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Paracetamolo: antipiretico di fiducia per i caregiver e pediatri italiani
La visita pediatrica è spesso motivata dalla presenza della febbre, un sintomo comune che rappresenta oltre il 30% delle chiamate al triage telefonico e delle visite pediatriche.(1)
Le linee guida internazionali sulla gestione della febbre (Canada, Francia, USA, UK, Italia, OMS) sono unanimi nel sottolineare l'importanza di valutare, al contempo, il livello di disagio (discomfort) del bambino, ovvero un sostanziale cambiamento del suo funzionamento abituale, sia rispetto alle tappe di sviluppo tipico, che in relazione alle caratteristiche individuali e temperamentali come unico criterio valido per la terapia farmacologica sintomatica.(1)
Il paracetamolo è il farmaco antipiretico di fiducia per i caregiver e i pediatri italiani.(1) I risultati di un sondaggio condotto nel 2012, infatti, indicano che il paracetamolo è la prima scelta per la gestione della febbre da parte dei pediatri italiani (98,3%), preferibilmente somministrato per via orale.(1) Questa preferenza è stata confermata da un'altra indagine, in cui si evince come l'82,3% dei responders (pediatri di famiglia, ospedalieri e caregivers) considera il paracetamolo orale come il farmaco di prima linea grazie alla sua migliore tollerabilità rispetto ad ibuprofene a parità di efficacia.(1)
Gli Esperti convengo sul fatto che, data la sua efficacia come antipiretico e una maggiore tollerabilità, il paracetamolo, alle dosi raccomandate, è quindi il farmaco da utilizzare come prima scelta nei bambini febbrili e con discomfort alla dose di 15 mg/kg ogni 6 ore (a partire dai 3 mesi di età) e come unica scelta in presenza di disidratazione, con o senza gastroenterite acuta.(5) Inoltre, a differenza di ibuprofene, il paracetamolo può essere usato anche nei bambini sotto i 3 mesi, ovvero sin dalla nascita.(6)

Paracetamolo in prima linea per i pazienti con comorbidità e politrattati
Il paracetamolo è un analgesico di prima linea adatto per il dolore acuto da lieve a moderato in molti adulti con malattie epatiche, renali o cardiovascolari, disturbi gastrointestinali, asma e/o anziani.(4)
Nei pazienti con disturbi cardiovascolari, per esempio l'American Heart Association consiglia una gestione terapeutica a più step partendo dall'uso di analgesici che presentano il minor rischio di eventi avversi cardiovascolari associati, come paracetamolo o aspirina, alla più bassa dose efficace per alleviare il dolore muscoloscheletrico. In particolare, il paracetamolo è il più indicato, rispetto ai FANS, per i pazienti a rischio di sanguinamento gastrointestinale ed è preferibile per i pazienti in politrattati per i minori rischi di interazioni farmacologiche.(4)
Sebbene alcuni studi osservazionali abbiano associato l'uso di paracetamolo a valori elevati di pressione sanguigna, non esistono prove effettive sull'effetto ipertensivo dell'uso non continuativo di paracetamolo.(4) Anche la relazione tra uso di paracetamolo e rischio di eventi cardiovascolari, o ictus è risultata inconcludente; in particolare da uno studio inglese che ha seguito 10.878 pazienti ipertesi esposti a paracetamolo con un follow-up do 10 anni.(4) Inoltre, in un recente studio di coorte su pazienti fragili residenti in case di cura, affetti da diverse comorbidità e per questo politrattati, l'uso del paracetamolo non ha modificato la mortalità per eventi cardiovascolari.(4) Le evidenze ad oggi disponibili, dunque, non indicano un'associazione tra uso episodico di paracetamolo alla posologia raccomandata e qualsiasi rischio aggiuntivo di eventi cardiovascolari maggiori.(4)

Il paracetamolo, essendo dunque caratterizzato da un'eccellente tollerabilità gastrointestinale, rappresenta l'analgesico di scelta per i pazienti a rischio di sviluppare eventi avversi in tal senso.(4) A differenza dell'acido acetilsalicilico e dei FANS, che possono determinare un aumento del rischio di sanguinamento a qualsiasi dosaggio, il paracetamolo è associato ad un rischio trascurabile di provocare o determinare peggioramenti ad ulcere gastrointestinali o complicanze ad esse associate.(4)
Studi prospettici hanno, infatti, dimostrato che il paracetamolo non determina danni al tratto gastrointestinale e una metanalisi ha confermato l'assenza di eventi gastrointestinali significativi dovuti dal paracetamolo, a qualunque dose, nel tratto superiore.(4)

Per quanto riguarda i pazienti affetti da patologie croniche renali che necessitano di trattamenti per ridurre il dolore, questi sono una fetta importante.(4) Si parla del 40%-60% di coloro che sono sottoposti a dialisi e del 60%-70% o più dei pazienti con malattia renale in stadio avanzato, che riportano dolore per lo più muscoloscheletrico.(4)
Le evidenze scientifiche in questo setting sono limitate e per tale ragione il trattamento del dolore in questi pazienti risulta spesso sub-ottimale, portando quindi a un peggioramento della qualità di vita.(4)
Per quanto riguarda l'uso di paracetamolo, i dati clinici sembrano fornire diversi risultati, e in alcuni casi l'associazione tra paracetamolo e l'insorgenza di eventi avversi a livello renale sembra essere dovuta a bias di valutazione e prescrizione del farmaco, piuttosto che ad una reale associazione.(4)
Per esempio, l'uso in prima linea del paracetamolo in preferenza ad altri analgesici per persone con malattia renale in stadio iniziale può portare a un'associazione spuria con l'incidenza di patologie renali in studi osservazionali.(4) Parlando di altri analgesici, i FANS, oltre ad essere caratterizzati da un rischio superiore rispetto al paracetamolo di determinare sviluppo di sanguinamenti gastrointestinali, sono stati segnalati per avere possibili effetti nefrotossici, dovrebbero quindi essere evitati in pazienti con sintomi di insufficienza renale.(4) Per questo motivo, la US Kidney Foundation raccomanda il paracetamolo come farmaco di prima linea nel trattamento del dolore episodico moderato in pazienti con disfunzioni renali, malattia cronica renale o in coloro che sono sottoposti a dialisi.(4)

Gestire il dolore nel paziente anziano con il paracetamolo
La gestione del dolore nelle persone anziane è spesso complicata da comorbilità, potenziali interazioni farmacologiche dovute alla politerapia e cambiamenti fisiologici e farmacocinetici/dinamici correlati all'età.(4) Un approccio troppo graduale, inoltre, può rendere eccessivamente cauti nell'aumentare la dose di analgesici secondo necessità, portando a un trattamento insufficiente.(4) In tali circostanze, il paracetamolo può essere la prima scelta per il trattamento del dolore acuto da lieve a moderato, in particolare muscoloscheletrico, ed è spesso prescritto per evitare l'uso di FANS associati ad un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale e disfunzione renale nel paziente anziano.(4)
Sebbene alcune linee guida sostengano la riduzione del dosaggio del paracetamolo per le persone anziane, vi sono prove a sostegno limitate, perché questa popolazione è sottorappresentata negli studi clinici e la farmacodinamica del paracetamolo nelle persone anziane non è stata studiata in modo sistematico.(4)
Quello che è noto è che i soggetti anziani ma sani hanno generalmente tassi di svuotamento gastrico entro un normale range ed è improbabile che uno svuotamento leggermente più lento rispetto ai giovani sia clinicamente significativo, non inficiando, quindi, sull'assorbimento e sulla concentrazione plasmatica del paracetamolo.(4)
Dunque, non ci sono prove sufficienti per concludere che la riduzione della clearance del paracetamolo con l'età sia clinicamente significativa o per supportare la riduzione della dose di routine per i pazienti più anziani.(4)

Come e quando utilizzare paracetamolo in gravidanza
L'utilizzo di farmaci in gravidanza per trattare condizioni acute o croniche della futura mamma è abbastanza comune.(5)
La maggior parte delle donne (circa il 90%) in gravidanza utilizza farmaci da banco (OTC).(6) Si stima che tra il 65% e il 95% delle donne in allattamento assuma farmaci, sollevando preoccupazioni sulla sicurezza durante l'allattamento.(6) Sebbene non ci siano studi controllati randomizzati in merito, spesso le donne in gravidanza ricorrono a farmaci per trattare problemi dermatologici, allergie, malattie respiratorie e gastrointestinali, nonché per il sollievo dal dolore.(6) Quando si tratta di analgesia durante la gravidanza e l'allattamento, se è necessario l'uso di farmaci, il paracetamolo è considerato il farmaco di prima scelta.(6) La "Guida All'uso Corretto Dei Farmaci In Gravidanza" promossa dall'AIFA raccomanda il paracetamolo come trattamento preferito per diverse cause di dolore, come problemi osteoarticolari, sciatica, emorroidi, mal di testa, infezioni delle vie respiratorie superiori e dopo procedure odontoiatriche.(6) Oltre ad essere un analgesico, il paracetamolo è comunemente utilizzato dalle donne in gravidanza come antipiretico.(6) Quando si verificano febbre durante la gravidanza e l'allattamento, il paracetamolo viene considerato il farmaco di prima scelta.(6)
Dopo l'assunzione orale, il paracetamolo viene escreto nel latte materno in quantità molto limitate.(6) Non sono stati riportati effetti indesiderati nei neonati che vengono allattati al seno e durante l'allattamento possono essere utilizzate dosi terapeutiche di paracetamolo.(6) Il Position Statement del Ministero della Salute pubblicato a gennaio 2018 sull'uso dei farmaci durante l'allattamento raccomanda il paracetamolo come prima scelta per il trattamento della febbre e del dolore durante l'allattamento.(6)
Una grande quantità di dati sulle donne in gravidanza non indicano né tossicità malformativa, né fetale/neonatale.(7)
Ad ogni modo, sebbene i risultati attuali non suggeriscano un aumento del rischio di esiti perinatali, il paracetamolo è come tutti i farmaci non esente da rischi e deve essere utilizzato in modo razionale, al bisogno e attenendosi al dosaggio raccomandato dal Medico che va consultato prima dell'assunzione del farmaco.(5)

Bibliografia
1. Doria M, et al. Comprendere il discomfort per il trattamento appropriato della febbre. Il medico pediatra 2019;28(3):11-23
2. Chiappini E, et al. The Effective Management of Fever in Pediatrics and Insights on Remote Management: Experts' Consensus Using a Delphi Approach. Front Pediatr 2022 Apr 26;10:834673.
3. Chiappini E, et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. J Pediatr 2017 Jan;180:177-183.e1.
4. Alchin J, et al. Why paracetamol (acetaminophen) is a suitable first choice for treating mild to moderate acute pain in adults with liver, kidney or cardiovascular disease, gastrointestinal disorders, asthma, or who are older. Curr Med Res Opin. 2022 May;38(5):811-825.
5. De Castro CT, et al. Association between paracetamol use during pregnancy and perinatal outcomes: Prospective NISAMI cohort. PLoS One-2022 Apr 18;17(4):e0267270.
6. Romualdi P, Scaglione F. Paracetamolo nella gestione del dolore: aspetti farmacologici e clinici. Open Source in Medicine (Suppl) 2018; 2:1-60. Ed. Menthalia
7. TACHIPIRINA® (PARACETAMOLO 500 mg compresse, 500 mg granulato effervescente, 125 mg granulato effervescente, Neonati 62,5 mg supposte, Prima Infanzia 125 mg supposte, Bambini 250 mg supposte, Bambini 500 mg supposte, Adulti 1000 mg supposte). Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.