Farmaci e dintorni

12 Luglio 2016

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Non saranno mai i software che assistono nella prescrizione a risolvere da soli il problema delle interazioni tra farmaci. Parte da questa amara constatazione l'articolo di messa a punto pubblicato sul sito di Medscape da Douglas Paauw, specialista di educazione clinica centrata del paziente della Facoltà di medicina dell'Università di Washington, a Seattle. «Nell'era della polifarmacia non è inusuale che pazienti con malattie croniche assumano una mezza dozzina o più di farmaci diversi» premette Pauuw. «Le interazioni tra farmaci sono aumentate perché usiamo più farmaci, e più combinazioni di farmaci, rispetto al passato. Queste interazioni possono compromettere l'efficacia di uno o più farmaci o provocare eventi avversi».

Sono considerati errori prevenibili, ma neanche la diffusione dei sistemi informatici di ausilio alla prescrizione ha eliminato i rischi, anche perché «gli alert sono così ubiquitari che di fatto vengono spesso ignorati». Rimane quindi necessario tenere a mente le interazioni più frequenti e pericolose, elencate dal clinico americano in ordine sparso. Il primo promemoria riguarda l'erba di San Giovanni (iperico), che come e più di altri prodotti erboristici e supplementi nutrizionali rischia di compromettere altre terapie in atto: in particolare può ridurre la concentrazione ematica di ciclosporina (e causare il rigetto di organo dopo un trapianto), interferire con gli inibitori del reuptake della serotonina compromettere l'efficacia dei contracettivi orali, con antiretrovirali come indinavir e nevirapina) e con antitimorali come irinotecan e imatinib. Per questa varietà di interazioni, Pauuw raccomanda di chiedere sempre ai pazienti se fanno uso di fitoterapici, e in particolare dell'iperico.

I serotoninergici, soprattutto a dosaggi elevati, usati in concomitanza con tramadolo, trazodone, destrometorfano o linezolid può causare la pericolosa sindrome serotoninica. Anche le statine - con differenze tra simvastatina e lovastatina da una parte, più soggette a interazioni - e dall'altra pravastatina e rosuvastatina, meno soggette - vanno prescritte con cautela insieme a fibrati (in particolare gemfibrozil), alcuni antifungini, amiodarone, macrolidi (in particolare eritromicina e claritromicina, ma non azitromicina), inibitori della proteasa (ritonavir), e calcio-antagonisti (soprattutto verapamil e diltiazem). La claritromicina puà provocare ipotensione e insufficienza renale acuta se assunta con vasodilatatori calcio-antagonisti, come amlodipina e felodipina (lo stesso effetto può essere associato all'eritromicina). Complessivamente, la prescrizione di claritromicina è stata associata a ben 82 interazioni maggiori. La disamina di Medscape riepiloga poi numerose altre interazioni significative, tra cui quella tra warfarin e paracetamolo (che può sballare i valori di Inr). In generale i Fans, con in prima fila indometacina, piroxicam, e naprossen, seguiti (con effetti di entità minore e in parte in corso di determinazione) da ibuprofene, rofecoxib e celecoxib, spesso finiscono per alterare anche gli effetti delle terapie antipertensive, con la possibilità di significativi danni renali e epatici. Altra combinazione frequente che espone a brutte sorprese è quella tra l'ormone tiroideo e inibitori della pompa protonica, statine, ferro, calcio, magnesio, raloxifene ed estrogeni. L'interazione con l'omeprazolo e con gli antiacidi andrebbe evitata, e quando necessario può eventualmente essere resa meno pericolosa separando di almeno 4 ore le somministrazioni. Infine l'articolo di Medscape passa in rassegna gli effetti indesiderati legati al succo di pompelmo, capace di interferire in vari modi con il metabolismo di molti farmaci.