Farmaci e dintorni

12 Gennaio 2017

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L'introduzione degli inibitori di pompa protonica (Ppi) nella pratica clinica, preceduta da quella degli antagonisti dei recettori H2 (H2Ra), ha definitivamente rivoluzionato la gestione delle malattie acido correlate. Fin dal loro esordio, però, l'impiego dei Ppi (tuttora tra i 5 farmaci più prescritti nei Paesi occidentali) è stato accompagnato da incertezze sulla loro sicurezza, correlate primariamente a un uso inappropriato o cronico. Questo tema è stato al centro di una recente review sistematica coordinata da Vincenzo Savarino, del Dipartimento di Medicina interna dell'Università di Genova (1).

Pur essendo ben tollerati - si ricorda - come tutti i farmaci i Ppi possono causare eventi avversi a breve termine, solitamente reversibili e di lieve entità (quali nausea, cefalea, diarrea, dolore addominale, etc.). «Vari studi osservazionali su ampia scala hanno evidenziato nuove e severe anomalie generalmente collegate all'uso cronico dei Ppi» aggiungono Savarino e colleghi, quali «carcinoidi gastrici, fratture d'anca, ipomagnesiemia, deficit nutrizionali, aumentata incidenza di eventi cardiovascolari, infezioni enteriche, diarrea da Clostridium difficile, polmoniti acquisite in comunità, nefropatia acuta e cronica, demenza. «Comunque» sottolineano gli autori della review «tali studi presentano spesso importanti limiti per via del frequente disegno retrospettivo e altri inconvenienti metodologici, come bias di selezione delle popolazioni analizzate e presenza di fattori confondenti». Tanto che, concludono, «in considerazione della debolezza di tali studi suggeriamo che i medici non devono astenersi dal continuare a usare i Ppi, se questi farmaci sono prescritti per indicazioni mediche chiaramente stabilite in letteratura e, soprattutto, non devono essere indotti a "shiftare" agli H2Ra, una classe di agenti antisecretori molto meno efficace dei Ppi.

Un ritorno al "passato" è potenzialmente pericoloso per il paziente, dato il ben noto successo dei Ppi in un ampio spettro di condizioni acido correlate» a volte pericolose per la vita, come per esempio l'esofago di Barrett. Una visione sostanzialmente condivisa e sancita da un "position paper" pubblicato poco dopo (2), frutto della collaborazione della Società italiana di farmacologia (Sif), dell'Associazione italiana dei gastroenterologi ospedalieri (Aigo) e della Federazione italiana dei medici di medicina generale (Fimmg). Il board scientifico, guidato da Carmelo Scarpignato, dell'Unità di Farmacologia clinica e Patofisiologia digestiva dell'Università di Parma - dopo una nuova revisione basata su studi ricercati sui database Medline/PubMed, Embase e Cochrane - affermano che «a 25 anni dalla loro introduzione nella pratica clinica i Ppi restano il cardine del trattamento delle malattie acido correlate, dato che il loro impiego è appropriato in varie condizioni come il reflusso gastro-esofageo, l'esofagite eosinofila, l'infezione da Helicobacter pylori, la malattia e il sanguinamento da ulcera peptica e la sindrome di Zollinger-Ellison. Un'indicazione appropriata è costituita anche dalla prevenzione di lesioni della mucosa gastroduodenale in pazienti che assumono Fans o antipiastrinici e mostrano fattori di rischio gastrointestinale». Scarpignato e colleghi osservano che «nel complesso i Ppi sono farmaci insostituibili nella gestione delle malattie acido correlate. Comunque» specificano «il trattamento con Ppi, come ogni tipo di farmacoterapia, non è privo di rischio di eventi avversi. I benefici globali della terapia e il miglioramento della qualità di vita supera in modo significativo i potenziali danni nella maggior parte dei pazienti, ma i soggetti senza chiare indicazioni cliniche sono soltanto esposti ai rischi della prescrizione dei Ppi». Pertanto, concludono, «l'adesione alle linee guida basate sule prove rappresenta l'unico approccio razionale per una terapia con Ppi efficace e sicura».

1) Dig Liver Dis, 2016;48(8):851-9. doi: 10.1016/j.dld.2016.05.018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27321544

2) BMC Med, 2016;14(1):179.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27825371


Arturo Zenorini