Farmaci e dintorni

23 Maggio 2017

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Nuove linee guida pratiche per aiutare i clinici nel prendere decisioni terapeutiche relative a quando e come prescrivere in sicurezza gli inibitori di pompa protonica (Ppi). Appena pubblicate sul "Canadian family physician" le raccomandazioni evidence-based si basano su studi clinici-chiave e sono focalizzate su outcome rilevanti per i pazienti, quale soprattutto il bilancio tra rischi e benefici derivanti da una riduzione del dosaggio dei Ppi. La 'filosofia' del documento è spiegata dagli stessi autori, coordinati da Barbara Farrell, dell'Università di Ottawa (Ontario). «Una linea guida mirata alla riduzione della prescrizione dei Ppi 'lavora' in combinazione con le attuali linee guida di trattamento in quanto offre ai medici raccomandazioni e considerazioni cliniche per aiutarli a sospendere la prescrizione dei Ppi ai pazienti dopo un'appropriata durata del trattamento o quando una terapia a lungo termine viene rivalutata».

Alla base della stesura delle raccomandazioni, la crescente preoccupazione per l'uso eccessivo dei Ppi: i dati epidemiologici riguardano potenziali effetti avversi, quali un aumento del rischio di malattie renali, infezione da Clostridium difficile e fratture dell'anca. Anche l'uso cronico di Ppi è frequente, nonostante alcuni studi abbiano dimostrato una mancanza di indicazione continuativa per il trattamento con Ppi in una quota compresa tra il 40% e il 65% dei pazienti ospedalizzati in trattamento con farmaci. «Quando i Ppi sono prescritti in modo inappropriato o utilizzati troppo a lungo» sottolineano al proposito Farrell e colleghi «possono contribuire alla politerapia con i relativi rischi di non aderenza, reazioni avverse, scambio tra farmaci, interazioni farmacologiche, visite in reparti di emergenza e ricoveri». Le attuali linee guida per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo e dell'ulcera peptica raccomandano un breve impiego dei Ppi e suggeriscono che i medici debbano tentare di sospendere questi farmaci o trattare i pazienti utilizzando la minore dose efficace. Tuttavia, le stesse linee guida attuali non forniscono alcun consiglio su come i medici possano attuare tali indicazioni, non fornendo per esempio raccomandazioni evidence-based su come ridurre le dosi dei Ppi o sospenderli, in particolare su strategie di uso intermittente, 'step-down' o 'on-demand'. Un algoritmo di supporto al decision-making per affrontare questi aspetti caratterizza per l'appunto le nuove linee guida canadesi, focalizzate su soggetti adulti, di età superiore a 18 anni, con sintomi a carico del tratto gastrointestinale superiore (pirosi gastrica o malattia da reflusso gastroesofageo di grado lieve-moderato o esofagite) trattati con Ppi per un minimo di 4 settimane e che hanno conseguito una risoluzione dei sintomi. Per questi pazienti, Farrell e colleghi sostengono che i medici debbano ridurre la dose giornaliera di Ppi o interrompere il farmaco e passare il paziente all'uso di Ppi su richiesta (raccomandazione "forte").

Queste indicazioni non devono essere seguite nei pazienti con esofago di Barrett, esofagite severa di grado C o D o storia documentata di ulcere gastrointestinali sanguinanti. In alternativa all'impiego di Ppi è suggerita la possibilità di considerare un approccio terapeutico con antagonisti del recettore dell'istamina-2 (raccomandazione "debole", a causa del maggiore rischio di nuova presentazione dei sintomi con questo tipo di trattamento). Nonostante le evidenze utilizzate per lo sviluppo di queste linee guida si riferiscano prevalentemente alla malattia da reflusso gastroesofageo o all'esofagite, gli autori fanno notare che i dati possono essere estrapolati per una loro applicazione in pazienti con altri disturbi del tratto gastrointestinale superiore, come la malattia da ulcera peptica, per i quali i Ppi hanno un'efficacia più modesta o che richiedono tipicamente un trattamento a breve termine e in cui, sostengono Farrell e colleghi, una ridotta prescrizione è probabilmente più efficace. Nel complesso, gli autori ritengono che l'adesione a queste nuove linee guida possa incoraggiare i medici a valutare attentamente l'uso continuativo di Ppi nei pazienti al fine di ridurre i rischi connessi alla politerapia, specie nei soggetti anziani e fragili. (A.Z.)

Can Fam Physician, 2017;63(5):354-64.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28500192