Farmacisti

18 Novembre 2020

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Tutte le pratiche indicate nel Vademecum ai medici di famiglia per la cura a casa dei pazienti con Covid-19. Cortisone punto fermo della terapia domiciliare per gli adulti febbricitanti che non necessitano del ricovero

Il cortisone è il punto fermo della terapia domiciliare: serve al paziente Covid adulto seguito a casa, febbricitante da giorni che potrebbe peggiorare per i sintomi respiratori e la situazione infiammatoria, ma non è in uno stato da raccomandarne il ricovero. A precise condizioni e in attesa di un antivirale "blockbuster" del futuro, quella citata è tra le pratiche relativamente più indicate al medico di famiglia nel Vademecum della cura delle persone con infezione da Sars-CoV-2 curate a casa prodotto dalla Federazione dei 13 ordini dei medici lombardi.

Atteso documento del Ministero della Salute

In attesa del documento nazionale del Ministero della Salute, di cui sono circolate le prime indiscrezioni, il testo della Federazione guidata da Gianluigi Spata, opera di un gruppo coordinato dal presidente Omceo Va Marco Cambielli con gli infettivologi Massimo Galli, Andrea Giacomelli e Gabriele Pagani dell'Unità operativa Malattie infettive ospedale Sacco, analizza per grado di raccomandazione e per qualità delle prove le cose da sapere per il medico del territorio. E parte da un assunto: i tamponi rapidi sono molto specifici, hanno cioè un rischio minimo di falsi positivi, ma sono poco sensibili. Il documento differenzia tra pazienti con sintomi sospetti e pazienti conclamati o ad elevato sospetto malgrado tampone negativo, valuta diagnostica e terapie, si sofferma su steroidi e prevenzione del tromboembolismo venoso per finire con i vaccini antinfluenzali. Per i "sospetti" da identificare, il tampone rapido può dare una performance utile in condizioni di elevata circolazione del virus.

Le terapie a domicilio

Diagnostica - Per i "conclamati" o molto sospetti la conferma con tampone molecolare è raccomandata; emocromo con formula, creatinina, Alt, Pcr, d-dimero e Ldh sono suggeriti (con raccomandazione "debole") in pazienti con sintomi persistenti od alta probabilità di progressione clinica: età oltre 50 anni, Bmi >30, patologie compresenti come insufficienza renale, tumore, coronaropatia o scompenso, Bpco, diabete 2, immunosoppressione per trapianto, anemia falciforme. Raccomandato è il monitoraggio della saturazione percutanea, più debole l'evidenza di efficacia di un'eco torace in caso di dispnea soggettiva o saturazione inferiore al 94%.

Terapie - Ai trattamenti sintomatici classici (paracetamolo fino a 3 grammi al giorno diviso in 3 dosi ad almeno 6 ore di distanza, idratazione, sedativi per la tosse se interferisce con il sonno, no antidiarroici, far mangiare ma leggero) si affiancano quelli specifici di cui nessuno fin qui ha dimostrato un chiaro beneficio in pazienti severi ricoverati. Controindicati perché inefficaci sono gli antiretrovirali ritonavir e lopinavir, idrossiclorochina e soprattutto azitromicina, somministrata quando riprende la febbre, il che però è spesso segno di ricaduta del virus e non d'infezione batterica opportunista.

Cortisonici - Invece, somministrata in ospedale, si lega a un beneficio in termini di sopravvivenza la terapia con desametasone in paziente che desatura e ha già ossigeno o ventilazione; appare ragionevole l'uso per os anche sul territorio, 6 mg al giorno (o in mancanza predinisone 40 mg die o metilprednisolone 32 mg die) per 10 giorni, ma ci sono poche evidenze come sempre; andrebbe utilizzato per i pazienti candidabili ad ossigenoterapia, con almeno 5-7 giorni di febbre pregressi e polmonite diagnosticata o in visita o con ecografia polmonare, e monitorando la glicemia.

Anticoagulanti - Sebbene manchino forti prove scientifiche, varie linee guida consigliano eparina a basso peso molecolare nei pazienti ospedalizzati. Appare ragionevole anche nei pazienti domiciliari considerare l'uso di enoxaparina 4000 Ul/die o 6000 Ul/die se peso >90kg in soggetti ricoverati ad alto rischio di complicanze trombotiche, cioè in persone con oltre 65 anni o in gravidanza, o con Bmi >30, o a lungo allettati, in presenza di condizioni quali ipercoagulabilità, tumori, pregressa trombosi venosa profonda e/o tromboembolia polmonare, recente intervento chirurgico, in Tos o in caso di utilizzo contraccettivi orali o di cateteri venosi centrali. La profilassi antitrombotica andrebbe proseguita sino alla completa scomparsa dei sintomi e alla ripresa funzionale del paziente. Va evitata nei pazienti ad alto rischio di caduta o con storia di trombocitopenia indotta da eparina. L'Ebpm a dosaggio anticoagulante va evitata in assenza di sospetto clinico o radiologico di trombosi venosa profonda. La profilassi anticoagulante va proseguita ove il paziente assuma già Tao o Nao senza aggiungere altri farmaci anticoagulanti.

Altre terapie - Valutabile caso per caso l'ossigenoterapia domiciliare in soggetti SO2 <94% con bassa probabilità di progressione; in caso di necessità di terapia > 3 litri minuto o SO2 <90% va valutato il ricovero. I pazienti che utilizzino puff per asma o Bpco possono continuare ma vanno edotti sul rischio di nebulizzazione del virus. Il vaccino antinfluenzale ha dimostrato di ridurre mortalità e ricoveri negli over 65 ed è raccomandato negli over 60 o nelle categorie a rischio ex piano nazionale 2020-21; si raccomanda pure l'antipneumococcico per gli over 65 o rientranti nel piano nazionale. I due vaccini vanno somministrati in sicurezza una volta superata la fase acuta.

TAG: CORTISONE, CORONAVIRUS, COVID-19, SARS-COV-2