Farmaci

07 Luglio 2023

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La pilocarpina, alcaloide agonista muscarinico ottenuto dalla pianta Pilocarpus jaborandi, viene utilizzato come collirio per il trattamento di numerose condizioni quali varie forme di patologie oculari come il glaucoma o per abbassare la pressione oculare. Al momento sono disponibili solo un paio di farmaci alla concentrazione del 2%, poiché altre alternative sempre al 2% o all'1% sono uscite da commercio.

Uso oftalmico della pilocarpina

Quello di cui scriviamo oggi è un approfondimento sull'utilizzo oftalmico della pilocarpina. Il farmaco è un trattamento di prima scelta per il glaucoma ad angolo aperto (come monoterapia o in associazione), ad angolo chiuso e per la gestione della presbiopia. Viene usata anche in altri ambiti oculistici per abbassare la pressione oculare o per proteggere l'occhio da altri trattamenti concomitanti.
L'applicazione topica della pilocarpina nell'occhio, in una singola dose, produce inizialmente una contrazione della pupilla (miosi) e uno spasmo dell'accomodazione, seguiti da un transitorio aumento della pressione intraoculare, seguito poi da una caduta più duratura di tale pressione. La sua azione miotica (tramite l'attivazione del sistema nervoso parasimpatico) porta ad un assottigliamento dell'iride: il deflusso di umor acqueo viene così facilitato e la pressione oculare diminuisce. Alcuni recenti studi hanno evidenziato che l'effetto è successivo all'azione sul canale di Schlemm, un vaso venoso che si trova in relazione con la camera anteriore dell'occhio situato lungo la giunzione tra sclera e cornea ed ha la funzione di drenare e assorbire l'umor acqueo. L'applicazione di pilocarpina sia all'1 che al 2% ha espanso il canale di Schlemm, sia nei soggetti sani, che nei pazienti affetti da glaucoma. Tale effetto può essere particolarmente interessante se davvero, come hanno riportato Kashkouli e Rezaee, l'utilizzo di più medicazioni antiglaucoma porta ad un aumento del rischio di ostruzione del sistema di drenaggio lacrimale. Per completezza, si segnala che per via orale è utilizzato per stimolare la produzione di saliva e sudorazione in condizioni come xerostomia secondaria a radioterapia e sindrome di Sjögren.

Esempio formulativo di pilocarpina collirio

Da foglietto illustrativo, troviamo che le concentrazioni sono consigliate rispettivamente: 10mg/ml per chi ha le iridi chiare, mentre il 20mg/ml è consigliato a chi ha le iridi fortemente pigmentate. La preparazione galenica di un collirio di pilocarpina può quindi sopperire alla mancanza della percentuale richiesta, qualora l'oculista lo ritenga necessario per il trattamento. Se effettuato nelle condizioni idonee a garantire la sterilità del preparato.

Esempio formulativo
-Materiali: cappa a flusso laminare ISO 8, 2 becher, siringa luer lock, bilancia, autoclave, ambienti di classe ISO adeguate, vestiario sterile, siringa 1ml, filtro sterilizzante 0,22mcm
-Pilocarpina cloridrato 10mg/ml
-Tampone borato preservato qb a 10ml

Preparare a parte il tampone fosfato secondo quanto indicato da farmacopea.
Sterilizzare in autoclave i becher.
Pesare 100mg di pilocarpina cloridrato.
Effettuate le procedure di vestizione e di ingresso nelle aree ISO più basse e successivamente si entra nelle zone a più bassa contaminazione particellare del laboratorio dove si trova la cappa sterile.
Effettuare la diluizione e sotto-cappa sterile.
Solubilizzare la pilocarpina in 10ml di tampone borato.
Aggiungere (eventuale) conservante adatto all'utilizzo oculare.
Quindi si filtra con siringa luer-lock e filtro sterilizzante adatto direttamente in contenitore sterile.
Sigillare ed effettuare controllo di tenuta del filtro con punto di bolla, oltre all'assenza di particelle in sospensione.

Accortezze aggiuntive nella preparazione galenica

È una preparazione apparentemente semplice, ma che nasconde parecchie criticità.
In primis la ricetta, che richiede la segnalazione in "tuttelettere" del dosaggio della pilocarpina (tabella 3, FUI XII, nonché frasi di rischio H300 e H330) e, a seguire, il rispetto delle NBP integrali associate possibilmente ad un sistema di assicurazione della qualità del preparato.
La principale delle criticità sta nella struttura del laboratorio in sé e nelle attente ed adeguate procedure che devono essere seguite: abbiamo già scritto di questi aspetti cruciali nel precedente articolo sull'atropina. Alcune accortezze aggiuntive sulla pilocarpina, in quanto è incompatibile con nitrato d'argento, cloruro mercurico, ioduri, sali d'oro, tannini, calomelano, permanganato di potassio, alcali, e clorexidina acetato. Inoltre, l'utilizzo di benzalconio cloruro, come conservante, aumenta di circa il 50% la penetrazione di pilocarpina, probabilmente per modificazioni dell'epitelio corneale. L'applicazione ripetuta, ad intervalli di 5 minuti, aumenta la concentrazione del farmaco nell'umor acqueo. Da prestare quindi attenzione al sistema conservante, da utilizzare, se impiegato.

Effetti collaterali della pilocarpina collirio

Come effetti collaterali, l'instillazione di pilocarpina può causare visione offuscata o miopia, diminuzione della visione in oscurità o spasmi dolorosi del muscolo ciliare. L'uso prolungato di pilocarpina produce perdita di tono del muscolo dilatatore e la formazione di sottili sinechie che portano a miosi persistente. Si dovrebbe quindi esaminare con cura, almeno una volta all'anno, la retina dei pazienti trattati con miotici. Le reazioni sistemiche da uso oftalmico di pilocarpina sono rare. Da valutare come sempre il rapporto rischio-beneficio con il proprio oculista.

Luca Guizzon
Farmacista clinico territoriale, esperto di fitoterapia, farmacia campedello, Vicenza (www.farmaciacampedello.it)

Fonti:

Am Fam Physician. 2023 Jun;107(6):659-660. J Ocul Pharmacol Ther. 2018 Oct;34(8):590-595. Epub 2018 Sep 7. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2008 May-Jun;24(3):172-5

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