Assistenza territoriale

case di comunità

29 Luglio 2026

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Le nuove Linee di indirizzo tecniche di Agenas confermano la presenza del farmacista nelle équipe multiprofessionali delle Case della Comunità, attribuendogli un ruolo di supporto all'uso appropriato e sicuro dei farmaci, con un contributo alla riconciliazione farmacologica, al monitoraggio dell'aderenza terapeutica e alle attività di educazione sanitaria e counseling. Il documento, pubblicato al termine della consultazione pubblica conclusa a maggio, definisce l'organizzazione e il funzionamento delle équipe previste dal DM 77/2022 per l'assistenza territoriale.

Equipe di base e allargata: come sono organizzate le Case della Comunità

Il DM 77/2022, ricorda Agenas, dedica ampio spazio all’équipe e la indica come “caratteristica obbligatoria delle CdC sia hub sia spoke in termini di Équipe multiprofessionali” e prevede la presenza di diversi operatori: medico dell’assistenza primaria al tempo, medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, medico di medicina di comunità e cure primarie, medico della medicina dei servizi, infermiere, medico specialista, farmacista, psicologo, assistente sociale, ai quali occorre aggiungere altri professionisti sanitari quali ostetriche, tecnici della riabilitazione, logopedisti, dietisti. 
La composizione e l’organizzazione dell’équipe hanno una “geometria variabile” che “sfuma le competenze individuali” con l’obiettivo di valorizzare il lavoro congiunto e prestare attenzione al bisogno fisico e psichico ed alle sue soluzioni, interagendo con altri attori coinvolti nel processo di presa in carico. L’équipe di base è composta da un Medico del Ruolo Unico di Assistenza Primaria (MAP) o Pediatra di Libera Scelta (PLS), Infermiere, Assistente Sociale, figura per il supporto amministrativo. 

L’équipe allargata rappresenta una forma più ampia di team che coinvolge ulteriori figure sanitarie e sociali sulla base di specifici bisogni rilevati, appartenenti a tutti i profili professionali sanitari, tra cui anche il “farmacista Ssn specializzato dei servizi territoriali per la gestione di terapie farmacologiche multiple o complesse, nonché per aderenza terapeutica e appropriatezza”. Ne fanno parte, tra gli altri, medici specialisti, medico di medicina di comunità e delle cure primarie, infermiere di famiglia e comunità, professionisti delle cure domiciliari e palliative, professionisti della riabilitazione, della prevenzione e dell'area tecnico-sanitaria, assistente sanitario, dietista e nutrizionista, ostetrica, nei casi di maggiore complessità, anche caregiver

Il farmacista Ssn nell'équipe multiprofessionale

Le Linee guida dedicano inoltre uno specifico profilo professionale al farmacista Ssn specializzato, che opera all'interno della Casa della Comunità o dei servizi farmaceutici territoriali. La sua funzione è quella del “supporto attivo dell’equipe per l’uso appropriato, sicuro ed efficace dei farmaci, contribuendo alla riconciliazione farmacologica, al monitoraggio dell’aderenza terapeutica e alla prevenzione delle interazioni e degli eventi avversi. Nell’ambito dell’equipe allargata svolge attività di educazione sanitaria e counseling al paziente e al caregiver, favorendo l’empowerment e la corretta gestione delle terapie

Farmacia dei servizi punto di accesso alle Case di comunità

L’attivazione dell’équipe e dei singoli professionisti avviene sulla base di criteri di appropriatezza clinica, assistenziale e sociale e parte dall'identificazione del bisogno assistenziale, che può emergere attraverso diversi punti di accesso alla Casa della Comunità. Le farmacie dei servizi, pubbliche e private convenzionate, e i farmacisti di comunità sono indicati tra i punti di accesso in quanto “presìdi sanitari di prossimità” capaci di rilevare problemi di aderenza terapeutica, possibili interazioni farmacologiche e situazioni di fragilità, orientando il paziente verso i percorsi della Casa della Comunità.

Agenas dedica un capitolo anche ai "percorsi-tipo" e ai casi d'uso, traducendo il modello organizzativo in esempi pratici il possibile coinvolgimento della farmacia di comunità o del farmacista. Vengono infatti descritte le modalità di attivazione e funzionamento dell'équipe nei principali scenari assistenziali: dalla prevenzione ai bisogni puntuali, fino alla gestione della cronicità e alla presa in carico delle persone fragili o non autosufficienti.
Nel caso, per esempio, di un cittadino con un bisogno sanitario puntuale e di bassa complessità, la farmacia è indicata tra i possibili canali attraverso cui la persona può essere indirizzata alla CdC, insieme al medico di assistenza primaria, all'Infermiere di famiglia e di comunità e alla centrale NEA 116117, per ricevere una risposta assistenziale appropriata. 
Oppure nei casi di fragilità e/o non autosufficienza, per esempio di una paziente anziana con decadimento cognitivo lieve-moderato. In questo caso la farmacia può a far emergere il bisogno assistenziale, segnalando alla Casa della Comunità le difficoltà della paziente nella gestione della terapia e il disorientamento osservato. La segnalazione attiva una valutazione multiprofessionale che coinvolge infermiere, medico e assistente sociale e porta alla definizione di un percorso integrato con il Centro Disturbi Cognitivi e Demenze, il coinvolgimento degli specialisti, l'attivazione di supporti domiciliari e il monitoraggio nel tempo. Il caso proposto da Agenas evidenzia il ruolo della farmacia di comunità come presidio di prossimità capace di intercettare situazioni di fragilità e favorire l'accesso ai percorsi di presa in carico territoriale.

Altro esempio è il paziente anziano con Bpco e scompenso cardiaco accompagnato alla Casa della Comunità per un peggioramento della dispnea e difficoltà nella gestione domiciliare della terapia. In questo caso, dopo la valutazione multiprofessionale (Uvm), il team aggiorna il Piano assistenziale individuale (Pai), potenzia l'assistenza domiciliare e programma interventi educativi. Il percorso prevede anche il coinvolgimento del farmacista, chiamato a contribuire alla riconciliazione farmacologica per verificare la correttezza della terapia, favorire l'aderenza ai trattamenti e migliorare la sicurezza del percorso assistenziale.

Aderenza, riconciliazione e sicurezza della terapia tra indicatori di performance

Infine, il documento individua un sistema di indicatori di performance qualitativi e quantitativi per monitorare nel tempo l'efficacia del lavoro delle équipe e favorirne il miglioramento continuo, distinguendo tra aspetti organizzativi, processi assistenziali ed esiti di salute. Tra gli indicatori figurano anche la riconciliazione della terapia farmacologica nei pazienti in politerapia, l'aderenza alle prescrizioni, l'empowerment della persona nella gestione delle cure, la partecipazione ai Piani assistenziali individuali e il lavoro integrato tra professionisti. Completano il sistema indicatori di esito, come la riduzione degli accessi inappropriati al Pronto soccorso e dei ricoveri evitabili.

Fonte:

https://www.agenas.gov.it/aree-tematiche/comunicazione/primo-piano/2795-agenas-pubblica-le-linee-di-indirizzo-sulle-%C3%A9quipe-multiprofessionali-nelle-case-della-comunit%C3%A0

https://www.agenas.gov.it/images/multidisciplinari_nelle_Case.pdf

_{ph.cr.magnific}

TAG: CASE DI COMUNITà, FARMACIA DEI SERVIZI, FARMACISTA, AGENAS (AGENZIA NAZIONALE PER I SERVIZI SANITARI REGIONALI)