SPECIALI

Formazione

30 Settembre 2022

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La terapia dei pazienti affetti da COVID-19 è ormai ben definita e viene impostata sulla base delle linee guida disponibili, strumenti che aiutano il medico a scegliere il percorso terapeutico più adatto per ogni singolo paziente. Ormai in circa l'80% dei pazienti il COVID-19 decorre in una forma di severità lieve -moderata che può non richiedere alcun intervento medico o il ricovero. La maggior parte dei pazienti con forma lieve-moderata (definita come assenza di polmonite virale e di ipossiemia) possono essere perciò trattati in regime domiciliare. Nei casi invece di pazienti con COVID-19 moderato, comprendente quelli con polmonite virale ma senza ipossiemia, e di pazienti con COVID-19 severo, in cui è presente dispnea, ipossiemia e un coinvolgimento polmonare superiore al 50%, è indicato il ricovero in considerazione della necessità di uno stretto monitoraggio, oltre che in relazione al fatto che la progressione della malattia polmonare può essere molto rapida (1).

Un primo baluardo della terapia che, secondo le linee guida NIH, deve essere garantito a tutti i pazienti trattati a domicilio è la gestione dei sintomi, con un appropriato trattamento farmacologico che, ribadiscono anche le raccomandazioni AIFA per la gestione domiciliare del Covid (2), comprende FANS o paracetamolo nel caso di febbre o dolori muscolari e articolari, fatta salva la presenza di specifiche controindicazioni. Per quanto riguarda i pazienti curati a domicilio con una forma lieve o moderata, ma a rischio di progressione sono ormai disponibili diverse opzioni terapeutiche il cui utilizzo è però condizionato da una serie di fattori. A guidare la scelta del miglior trattamento proponibile per uno specifico paziente sono soprattutto gli aspetto relativi all'efficacia clinica, alla possibilità, nel caso di alcuni farmaci, di effettuare la somministrazione per infusione, alla necessità di considerare possibili interazioni con le terapie in corso. Non vanno infine dimenticati gli aspetti epidemiologici in quanto, per esempio, la prevalenza di alcune sotto varianti di Omicron può condizionare la risposta agli anticorpi monoclonali anti Sars Cov 2. Un enorme passo avanti nella gestione domiciliare dei pazienti è stato compiuto grazie alla possibilità di disporre in Italia di tre farmaci antivirali (remdesivir, nirmatrelvir/ritonavir e molnupiravir) efficaci nel trattamento di soggetti adulti con COVID-19 che non necessitano di ossigenoterapia supplementare e che sono a maggior rischio di progressione verso forme severe di COVID-19. Fra i tre antivirali disponibili vi sono alcune differenze: remdesivir, già impiegato nel trattamento del COVID-19 in pazienti con polmonite in ossigenoterapia, può essere prescritto da alcuni mesi anche ai pazienti a rischio di progressione. Il farmaco, che deve essere iniziato appena possibile dopo la diagnosi e comunque non oltre 7 giorni dalla comparsa dei sintomi, prevede la somministrazione endovenosa. Paxlovid, il primo antivirale orale autorizzato da EMA per il trattamento del COVID-19 in soggetti adulti, non ospedalizzati che presentino un rischio elevato di sviluppare una malattia grave, contiene in realtà due principi attivi, nirmatrelvir e ritonavir. Il primo agisce inibendo la replicazione di SARS-CoV-2, mentre il secondo (già da tempo in uso nella terapia dell'infezione da HIV) funziona da booster farmacologico, prolungando l'azione di nirmatrelvir. Anche il trattamento con Paxlovid va iniziato prima possibile, idealmente entro 72 ore, e comunque non dopo i 5 giorni dalla diagnosi. Il terzo farmaco antivirale, molnupiravir, non è stato ancora autorizzato da EMA, ma è reso comunque disponibile in base alla legislazione italiana. Come nel caso degli altri antivirali la terapia va iniziata prima possibile, entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi.

Gli anticorpi monoclonali (l'associazione casirivimab/imdevimab, l'associazione bamlanivimab/etesevimab e sotrovimab) hanno perso un po' di efficacia con il diffondersi delle varianti, in particolare casirivimab/imdevimab e bamlanivimab/etesevimab sono inefficaci nel caso della variante Omicron e bamlanivimab/etesevimab presenta una marcata riduzione dell'attività neutralizzante nei confronti delle varianti Beta e Gamma. Anche questa terapia, che va iniziata al più presto e comunque entro 7 giorni dall'insorgenza della malattia, è indicata nei pazienti ad alto rischio di evoluzione verso una forma di COVID-19 severa che non siano ospedalizzati, né in ossigenoterapia e con COVID-19 di grado lieve-moderato. L'eparina, in genere a basso peso molecolare, è un altro presidio cui è possibile ricorrere, anche se non ne è raccomandato l'impiego nei casi lievi moderati non ricoverati e non allettati. Viceversa, la somministrazione di eparina a dosaggio profilattico è indicata in caso di allettamento. Un altro farmaco talvolta utilizzato in maniera non corretta sono i corticosteroidi, il cui impiego a domicilio va comunque preso in considerazione nei pazienti che presentano fattori di rischio di progressione di malattia verso forme severe, in presenza di un peggioramento dei livelli di saturazione dell'ossigeno per cui si rende necessaria l'ossigenoterapia, in particolare nel caso in cui non sia possibile ricoverare immediatamente il paziente.

Articolo tratto dallo speciale Covid e Antivirali

Bibliografia

1. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines (nih.gov)
2. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1269602/IT_Raccomandazioni_AIFA_gestione_domiciliare_COVID-19_Vers7_09.02.2022.pdf

TAG: COVID-19, FORMAZIONE, ANTIVIRALI 1

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