Fans vs oppioidi in gonartrosi. L’esperta: la scelta dipende da molte variabili

Per comprendere e utilizzare in modo appropriato i risultati della metanalisi che ha analizzato l'uso diFans e di oppioidi per il trattamento del dolore da artrosi del ginocchio (cfr.Farmacista33 3 marzo 2016) Flaminia Coluzzi docente di Anestesia e Rianimazione, Università 'La Sapienza' di Roma spiega a Farmacista33 alcuni aspetti dell'indagine e le variabili che devono orientare la scelta terapeutica del curante.

Riguardo alla metanalisi condotta dal gruppo di ricerca della dottoressa Savannah R. Smith- dell'Orthopedic and Arthritis Center for Outcomes Research del Brigham and Women Hospital di Boston - che ha analizzato precedenti trial randomizzati sull'utilizzo diFans e di oppioidi per il trattamento del dolore da artrosi del ginocchio, ritengo opportuno sottolineare alcuni aspetti, che possono aiutare non solo a comprendere meglio l'indagine della dottoressa Smith, ma anche a "utilizzare propriamente" i risultati di questa metanalisi nella pratica clinica, senza travisarne il significato.

Questa metanalisi ha il pregio di tentare un confronto indiretto fra classi di farmaci che non sono mai state confrontate in un trial specifico "head-to-head", ma nelle conclusioni tratte non tiene in dovuta considerazione la scarsa opportunità di utilizzare i Fans per periodi prolungati, come necessario nei pazienti affetti da osteoartrosi. Le note problematiche di tollerabilità dei Fans, soprattutto a livello gastrointestinale e renale, devono destare preoccupazione anzitutto quando il paziente trattato sia, come avviene spesso nella gonartrosi, anziano e affetto da numerose comorbidità che lo espongano alla politerapia.

In secondo luogo è indispensabile sottolineare che il confronto fra Fans e oppioidi non tiene conto che la scelta terapeutica fra queste differenti classi di analgesici dovrebbe essere dettata anzitutto dall'eziologia del dolore da trattare: in sintesi, quando il paziente soffre di un dolore che non presenta alcuna componente infiammatoria - com'è tipico del dolore cronico da patologia degenerativa - ed i processi di cronicizzazione hanno ormai coinvolto meccanismi centrali di sensibilizzazione, il trattamento con Fans andrebbe considerato non appropriato tout court. Da questo punto di vista, non mi sorprende infatti che non siano presenti tra i trial analizzati nella metanalisi della dottoressa Smith studi di confronto diretto fra Fans e oppioidi, dato lo scarso significato clinico di un trial di questo tipo.

Con riferimento più esplicito allo studio in esame, ho altresì notato che fra tutti i lavori analizzati nella metanalisi, solo 3 riguardano oppioidi maggiori, farmaci che, specialmente se utilizzati ai più bassi dosaggi, presentano un rapporto fra efficacia e profilo di tollerabilità particolarmente vantaggioso, e più che mai nelle popolazioni anziane più frequentemente affette da artrosi. L'altro limite della maggior parte degli studi clinici disponibili in letteratura, e quindi anche di quelli analizzati nella metanalisi in oggetto è che i lavori vengono effettuati su popolazione di età adulta (età media intorno ai 60 anni) che non corrisponde alla tipologia di pazienti che, come i miei colleghi ben sanno, ci si trova a trattare per il dolore da gonartrosi. Nei pazienti che incontriamo nella pratica clinica quotidiana, solitamente ben più anziani,un basso dosaggio di oppioide è spesso ben tollerato e sicuramente più sicuro di qualsiasi Fans, soprattutto per il rischio di nefrotossicità. Sottolineerei anzi che la moderna farmacologia ci mette a disposizione oppioidi che non necessitano alcun adattamento in ragione della funzione renale.

Ci sono poi altre considerazioni che nella pratica clinica, al di là delle metanalisi, ci spingono ad utilizzare una molecola o un'altra. Quando si prende in esame l'ipotesi di utilizzare un Coxib, ad esempio - come accade in ben 9 dei 13 studi analizzati dalla dottoressa Smith - bisogna ricordare che questi farmaci possono non essere indicati in pazienti cardiopatici. E lo stesso vale per alcuni Fans, come il naprossene, che occupando il sito di legame sulle Cox-1 della cardioaspirina, sono da evitare nei pazienti in trattamento per prevenzione primaria o, a maggior ragione, secondaria.

In definitiva, ben vengano le metanalisi di confronto fra diversi trial, ma ritengo che quando si tratta di ricavare da queste indagini un'indicazione per la clinica, non si può prendere in considerazione un solo outcome, ma occorre tener conto di molte altre variabili che devono necessariamente orientare la scelta terapeutica del curante.