Errori di dispensazione, studio Uk: l’ordine alfabetico inganna
Alcuni farmaci hanno denominazioni e confezioni dall'aspetto molto simile e, oltretutto, si possono trovare l'uno accanto all'altro nei cassetti e scaffali delle farmacie, proprio perché spesso la collocazione segue un ordine alfabetico basato sul nome: lo ha appurato lo Ukmi (United kingdom medicines information), il servizio di informazione del sistema sanitario inglese basato sulle farmacie, nell'ambito di una valutazione sulla sicurezza. In Gran Bretagna, sarebbero numerosi i pazienti che si sono visti consegnare le medicine sbagliate e che hanno chiesto di intervenire per ridurre gli errori. Anche se il rischio effettivo di danni a carico dei pazienti dovuti alla consegna e successiva assunzione della medicina sbagliata risulta molto basso, Ukmi ritiene necessario adottare misure per rendere i farmaci più facilmente identificabili. L'agenzia britannica segnala alcuni casi specifici di farmaci generici agevolmente individuabili rispetto ad altri che possono invece generare confusione a causa di un packaging molto vicino a quello di prodotti che hanno indicazioni diverse. Ukmi si rivolge direttamente ai produttori, consigliando di introdurre confezioni di dimensioni e colori più immediatamente riconoscibili; raccomanda poi un ulteriore accorgimento, questa volta ai farmacisti: tenere i prodotti secondo un ordine basato sul nome generico, cosa che manterrebbe separate molte delle confezioni che danno più spesso origine a errori. Ma altre situazioni sono potenzialmente fonti di confusione e Ukmi ritiene che sarebbe opportuno intervenire anche sul sistema di prescrizione dei farmaci: da una parte l'agenzia raccomanda ai medici di scrivere nelle ricette sia il nome del farmaco di marca che quello del generico, dall'altra propone di implementare i software utilizzati, proprio con l'obiettivo di minimizzare le probabilità di prescrivere il farmaco sbagliato.
Renato Torlaschi
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A cura di Luca Guizzon (Farmacista clinico esperto in fitoterapia e galenica)