Farmacisti

05 Aprile 2023

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In Svizzera le farmacie devono vendere i farmaci sfusi, in Italia l'esperienza del deblistering è solo a livello locale. Un punto sui modelli in uso e in sperimentazione

Mancano farmaci in tutta Europa, anche nella "ricca" Svizzera, che però passa al contrattacco; l'Ufficio federale per l'approvvigionamento economico (Ufae) 15 giorni fa ha raccomandato di vendere sfusi in farmacia almeno sette principi attivi: quattro antibiotici (amoxicillina, co-amoxicillina, cefuroxima, levofloxacina, morfina) e tre antidolorifici oppiacei (idromorfone, ossicodone e ossicodone-naloxone).

Il modello svizzero: gestione degli "avanzi" della confezione

Finché i rifornimenti non torneranno come prima, le confezioni di questi farmaci vanno razionate: al paziente va dispensata l'esatta dose prescritta dal medico, e il prezzo di vendita va ricalcolato in base al dosaggio. Gli "avanzi" vanno conservati e riconfezionati: un lavoro supplementare remunerato al farmacista 5 franchi, cifra da taluni ritenuta bassa a fronte delle attività implicate. La nota Ufae è declinata in ogni cantone diversamente ma rispettando i seguenti principi: le decisioni su dosaggio e quantitativo della terapia sono di competenza dei medici; in linea di massima i farmaci sono dispensati nella confezione originale più piccola disponibile per la terapia specifica; la vendita sfusa non è praticabile per fluidi, pastiglie effervescenti, compresse in contenitori multidose; le confezioni 'blister' (pastiglie racchiuse tra un foglio di alluminio e un involucro plastificato) vanno consegnate intere; il paziente deve ricevere il foglietto illustrativo. In Canton Ticino, vicino a noi, si è deciso di puntare sulla dispensazione sfusa degli antibiotici; per gli oppiacei è solo raccomandato, si tratta di terapie di lunga durata e le dosi in genere sono consumate tutte. Giovan Maria Zanini, responsabile dell'Ufficio del Farmacista Cantonale ticinese, spiega a Farmacista33 la dispensazione di antibiotici sfusi: "Se ad esempio un medico prescrive terapia antibiotica di 14 giorni, 7 compresse 2 volte al giorno, e la scatola in commercio è da 20 compresse, il farmacista con le forbici ricava un mini-blister da 6 compresse, e dispensa la scatola con il quantitativo da 14 al prezzo corrispondente alla dose diminuita e con il sovrapprezzo di 5 franchi per remunerare la gestione successiva dei blister "risparmiati". In questo modo, ricava una terapia aggiuntiva ottenendo altre sei compresse dalla vendita di una seconda confezione, ed altre due dalla vendita di una terza, e favorisce il tracciamento di tutte e tre le confezioni originali che hanno generato la nuova confezione. Non può invece scartare le pillole, o aprire i flaconi, perché in questo modo non si garantirebbe l'integrità del principio attivo".
I farmacisti ticinesi si sono fatti trovare pronti. "Già nel 2018 avevamo chiesto alle farmacie su base volontaria di tagliare le confezioni per misurare le antibioticoterapie in modo da evitare fenomeni di resistenza microbica, ottenendo un 50% di adesioni. L'utenza pagava la confezione intera, e "donava" il corrispettivo della parte di farmaco lasciata in farmacia, così come il farmacista "donava" il lavoro di tracciatura delle confezioni. La letteratura conferma che oltre a combattere lo sviluppo di "super-batteri" si aumentano compliance e consapevolezza sulla terapia. La pandemia si era portata via questa conquista; quando due settimane fa è arrivata la nota stavamo riprendendo il programma".

Un caso particolare: il medico di famiglia svizzero dispensa farmaci

In Svizzera, dove i cittadini si assicurano per la salute versando un premio a una compagnia o ad un fondo sanitario, c'è un'altra particolarità: i medici di famiglia possono dispensare farmaci in alcuni cantoni centrali di lingua tedesca, e sono anch'essi sottoposti alla nota Ufae sul deblistering. In un contesto dove i cittadini sono coperti da un'assicurazione o un fondo sanitario, e dove pagano la prestazione medica venendo rimborsati in base all'entità del premio, o al reddito, se il medico dispensa farmaci, l'utente anticipa il prezzo delle medicine, e poi è rimborsato dalla Cassa Malattia.

Il de-blistering in Italia: sperimentazioni in corso

"In Italia - commenta Walter Marrocco, medico di famiglia e direttore scientifico di Metis-Fimmg - disponiamo di competenze cliniche per prescrivere quantitativi personalizzati di terapia, ancorché magari limitati all'acuzie gestibile sul territorio. Dal punto di vista della dispensazione extra-farmacia si può riflettere sulla distribuzione "diretta" di farmaci nelle unità complesse di cure primarie. Un'attribuzione di compiti di dispensazione al mmg chiede tempo ed un apparato organizzativo aggiuntivo rispetto all'attuale. Implica personale, costi organizzativi ulteriori: il Servizio sanitario nazionale se ne farebbe carico?"
Dal 2022 c'è una sperimentazione in Lombardia: in base a una circolare regionale il farmacista su base volontaria, può sconfezionare medicinali già acquistati e riconfezionarli in blister contenenti tutte le unità posologiche dei diversi farmaci assunti dal paziente in un certo periodo - una settimana o 30 giorni. Le farmacie, che vengono remunerate dal cittadino, comunicano l'avvio dell'attività all'Ats, utilizzano locali con specifiche "assimilabili" a quelle di un laboratorio galenico, indicano sulla confezione le modalità di conservazione e i tempi di utilizzo e alla dispensazione fanno sottoscrivere ai pazienti un documento che li autorizza al de-blistering. Inoltre, alla consegna restituiscono al paziente le confezioni vuote recanti il numero di lotto e data di scadenza di ciascun medicinale e i relativi foglietti illustrativi; infine, tengono una scheda tecnica con le caratteristiche del materiale trattato.

Effetti del modello sull'uso razionale dei farmaci

"La carenza di farmaci riguarda tutto il mondo occidentale - sottolinea Zanini. - In seguito alle delocalizzazioni delle produzioni di principi di largo uso ci si approvvigiona solo in paesi lontani che hanno risentito dei costi dell'energia, anche nel trasporto". A generare la tempesta perfetta c'è un secondo fattore, "la pressione degli stati sui prezzi di medicine "vecchie", quasi sempre a brevetto scaduto, che diventa sempre meno redditizio produrre". Vengono a mancare principi attivi diffusi. "Se sono farmaci generici o sostituibili da altri nella stessa categoria terapeutica, la carenza è rimediabile; se si tratta di medicine acquistabili nei paesi vicini si fa, con reciproco vantaggio; ma ci sono casi come l'amoxicillina, prodotta in gran parte in Cina e secondariamente in India, non facilmente rimediabili".
Per il vicesegretario nazionale Fimmg Pierluigi Bartoletti "la vendita sfusa non risolve le carenze; sarebbe utile mettere in contatto le farmacie che hanno rimanenze con i medici di famiglia, cosa difficile per questioni di software e una valanga di norme burocratiche. Né tutti i farmaci si prestano: molte molecole sono sensibili, la confezione ha una sua funzione e importanza. Una "rivoluzione" a "oneri zero" non è".

Mauro Miserendino

TAG: SVIZZERA, CARENZA DI FARMACI, FARMACI SFUSI