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07 Novembre 2023

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Sulla Manovra è aperto il confronto per alcuni correttivi e prende corpo l’ipotesi di un maxi-emendamento, in cui ci siano aggiustamenti anche alle misure che impattano sulla pensione dei medici e in generale di dipendenti del Ssn e pubblici. Per quanto riguarda il capitolo sui canali distributivi del farmaco e sulla remunerazione delle farmacie, arrivano le prime considerazioni su possibili ricadute e impatti.  

I fronti aperti sulla Manovra: si va verso un maxiemendamento
Diversi sono i fronti aperti sulla Manovra: dall'Iva sugli assorbenti, che potrebbe essere abbassata, a un'ulteriore sospensione del payback sanitario - per il quale, però, al momento non sarebbero state individuate le risorse, sino al nodo delle pensioni per i medici e in generale il pubblico. Sul punto, è stata segnata un’apertura dal sottosegretario al Lavoro e politiche sociali Claudio Durigon: "la norma inserita spinge i medici ad andare in pensione subito. C'è la possibilità di correggerla” tramite un “maxi-emendamento”. Il Governo, ha aggiunto Orazio Schillaci, ministro della Salute, “sta lavorando per cercare di trovare una soluzione considerando proprio la grave carenza di medici e di operatori sanitari: sono fiducioso che riusciremo a trovare in qualche modo un accomodamento per questa norma e far sì che un numero maggiore di medici non vada in pensione”.
Da oggi, a ogni modo, partiranno le audizioni informali presso le commissioni congiunte Bilancio di Camera e Senato, mentre le altre Commissioni dovranno trasmettere i propri rapporti entro il 10 novembre. Il testo è atteso in Aula dal 27 novembre.  

Considerazioni su remunerazione e revisione canali distributivi: ricadute e impatti
Intanto, sul capitolo della farmaceutica, arrivano alcune considerazioni: con le misure previste viene prefigurata, per la farmacia territoriale, ha detto Francesco Schito, “una doppia prospettiva di redditività per la farmacia: il meccanismo remunerativo e l'ampliamento dei farmaci distribuiti per conto del SSN”. A fronte della “perdita della remunerazione aggiuntiva - i 150 milioni di euro riconosciuti alle farmacie per il loro impegno durante la Pandemia -, si segnala un possibile ampliamento dei farmaci di fascia A dispensati attraverso le farmacie, l'eliminazione di diversi sconti, sino a un più serrato aggiornamento del Pht. Siamo, insomma, di fronte a una netta volontà politica di riequilibrare il sistema distributivo del farmaco, in modo da garantire maggiore sostenibilità alla farmacia territoriale. L'elemento centrale di questo disegno è certamente la remunerazione delle farmacie, che dal 1° marzo prossimo sarà costituita da un sistema misto a quote variabili e fisse. Pur apprezzando quanto sta facendo oggi il Governo, rimaniamo convinti che si debba arrivare a un completo svincolo della remunerazione del farmacista dal prezzo del farmaco dispensato”.

Più in generale, “la complessità del sistema su cui si sta intervenendo è tale che ogni singolo cambiamento comporta il rischio di generare squilibri altrove. Dovremo analizzare nel dettaglio le ricadute economiche generate dalle diverse quote presenti nella norma”, così come “l’eventuale presenza di criticità più o meno latenti della riforma” che potranno essere affrontate nel percorso parlamentare e attraverso decreti attuativi. 
C’è poi una questione: “il progetto riformatore dovrà confrontarsi con le prerogative garantite alle Regioni, che in passato sono state spesso restie a rivedere i rapporti diretta/dpc (distribuzione diretta/distribuzione per conto, ndr.), ma che in tempi più recenti hanno lanciato segnali positivi al riguardo”. Quanto “sta accadendo oggi potrebbe segnare l'inizio di una nuova epoca, il cui compimento richiederà ancora tempo”. 

Il nodo del tetto della convenzionata e i meccanismi di payback e governance
Nei giorni scorsi, poi, un’analisi SDA Bocconi - School of Management pubblicata su Sanità24 ha messo in luce, “pur con la consapevolezza che ci si trovi ancora in una fase interlocutoria, in cui modifiche al testo sono possibili”, quanto “i potenziali impatti delle misure potrebbero estendersi ben oltre la prossimità delle cure: è opportuno, pertanto, metterli in luce per valutare consapevolmente opportunità e rischi”. D’altra parte, “un maggior ricorso al canale convenzionato avrà effetti differenti nelle varie regioni in funzione dell’attuale ricorso alla dpc. Nei casi in cui lo sfruttamento attuale della dpc è molto elevato, le farmacie vedranno un sostanziale trasferimento da dpc a distribuzione convenzionata senza alterare eccessivamente i volumi movimentati. La differenza nella remunerazione varierà in funzione dell’accordo di dpc esistente, ma il risultato sarà una remunerazione omogenea sul territorio nazionale (che sia maggiore o minore dipenderà da molti fattori, incluso il prezzo al pubblico delle singole confezioni). Nel caso di regioni più orientate alla dd di farmaci in fascia A, invece, la farmacia convenzionata potrebbe sperimentare un sensibile aumento della domanda”.

Va poi considerato che “lo spostamento di confezioni da dd di fascia A e dpc a convenzionata, sposta anche la relativa spesa dal tetto sugli acquisti diretti (sempre incapiente) a quello sulla spesa convenzionata (finora sfruttato meno del potenziale, con conseguente non utilizzo di risorse stanziate). È opportuno per altro ricordare che i prodotti di fascia A acquistati sul canale convenzionato hanno un prezzo ricavo-industria negoziato e generalmente più alto di quello ottenibile tramite acquisto in gara (questo vale, in modo specifico, per i prodotti a brevetto scaduto) e che nel prezzo al pubblico è anche integrato il margine per la filiera. La conseguenza di quest’ultimo punto è che nello spostare prodotti dalla dpc alla spesa convenzionata, il costo del servizio di erogazione (il margine alla filiera per la spesa convenzionata) rientrerà nel calcolo dei tetti e non sarà più esterno alla spesa farmaceutica (infatti, allo stato attuale, l’aggio alle farmacie non contribuisce alla spesa rilevante ai fini del tetto). Questo fatto, associato alla riduzione proporzionale del tetto sulla spesa convenzionata, rende più probabili degli sfondamenti. In tal caso, vale la pena ricordare che le norme che disciplinano il riparto del payback sulla spesa farmaceutica convenzionata tra i diversi attori della filiera non sono aggiornate come nel caso della spesa per acquisti diretti”.

Pertanto, “se sarà probabile osservare una riduzione delle risorse non utilizzate, il motivo del loro utilizzo non sarà solo per effetto di una riclassificazione dei farmaci, ma anche potenzialmente a causa dello spostamento a carico dei tetti di voci di costo che prima non vi erano incluse. Questo contraddice, almeno in parte, la volontà di aumentare le risorse realmente a disposizione dell’assistenza farmaceutica”. In termini di Governance, poi, “le forme alternative di distribuzione davano la possibilità di pianificare i fabbisogni in modo più centralizzato, mentre con un maggiore ricorso alla distribuzione convenzionata le regioni possono agire soprattutto sui meccanismi di governo delle prescrizioni”.  

Possibili minori risorse per le Regioni
In un'altra analisi pubblicata sull’house organ della Fofi, Il Farmacista online, a firma di Nello Martini, viene evidenziato come, “in merito allo specifico della remunerazione delle farmacie, la nuova norma, pur potendo essere considerata un primo passo, non realizza completamente il principio di separazione della remunerazione delle farmacie dal PP dei medicinali, in quanto individua un onorario in funzione degli scaglioni di prezzo dei medicinali e del fatturato delle farmacie”. Un ulteriore elemento di complessità è che “le Regioni, a seguito del trasferimento dei farmaci dagli acquisti diretti alla convenzionata, vedono ridotte sia l’entità del pay-back pagato dalle Aziende farmaceutiche alle Regioni, sia contestualmente il disavanzo positivo della Convenzionata che rientra nelle disponibilità delle Regioni”. Il trasferimento tra canali per altro “riconosce una motivazione clinico-assistenziale per patologie croniche che esigono una assistenza farmaceutica di prossimità; le patologie che rispondono a questo concetto sono principalmente il diabete e la fibrillazione atriale (trattata con i NAO); tuttavia, è importante sottolineare che devono essere trasferiti tutti i farmaci della categoria per assicurare un’assistenza completa ed evitare differenze di accesso dovute al canale distributivo”.  

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