Fitoterapia

21 Settembre 2018

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Il warfarin è un anticoagulante cumarinico, antagonista indiretto della vitamina K, viene oggi ancora molto utilizzato nella prevenzione e nel trattamento delle malattie tromboemboliche. Il warfarin inibisce l'enzima alla base del processo di coagulazione che attiva la vitamina K, riducendo così la quantità di vitamina K disponibile per la sintesi dei fattori della coagulazione II, VII, IX e X (vitamina K-dipendenti) e delle proteine anticoagulanti C e S implicate nel processo della coagulazione.
In questo modo, a un dosaggio corretto, la molecola può ottenere una parziale inibizione della sintesi dei fattori della coagulazione, tale che il tempo di protrombina sia prolungato di 2-3 volte rispetto al valore normale. Diciamo "ad un dosaggio corretto", poiché la quantità di warfarin viene monitorata spesso dal medico prescrittore, poiché lo stile di vita del paziente può modificarne la biodisponibilità e l'efficacia.

Una semplice variazione della dieta con aumento o diminuzioni di vegetali contenenti vitamina K (specialmente i vegetali a foglia verde) può modificare significativamente l'effetto antitrombotico del farmaco. Non solo il cibo. Sono infatti, moltissimi i farmaci che possono interferire con la farmacodinamica del warfarin: acido acetil salicilico per effetto antipiastrinico, clofibrato per alterazione della sensibilità del recettore, antibiotici per riduzione di produzione di vitamina K da parte della flora simbiotica, diuretici che aumentano la concentrazione di fattori di coagulazione. Anche la farmacocinetica è facilmente modificabile: antiH2 come la cimetidina, i FANS, i contraccettivi orali, i beta-bloccanti sono tutti in grado di aumentare l'effetto anticoagulante del warfarin. Sicuramente si presterà attenzione a terapie concomitanti di tipo "tradizionale", e per i rimedi "complementari"?
Cautela e attenzione sono ancora più importanti in questo caso, poiché le piante, in quanto contenitori di migliaia di molecole chimiche hanno più di un modo per rischiare di interagire con questa molecola anticoagulante.
Molti studi clinici e case-report hanno identificato nell'interazione warfarin-fitoterapici un fattore di rischio per la salute del paziente. Le interazioni possono essere di tipo sia farmacocinetico che farmacodinamico, benché l'induzione o inibizione di enzimi metabolici sia il meccanismo più comune alla base della modifica dell'azione del warfarin.
Sono oltre 58 le piante di cui c'è traccia in letteratura per quanto riguarda un possibile interferenza con la terapia anticoagulante: se è risaputa l'azione dell'iperico come iniduttore enzimatico, che quindi reduce notevolmente la durata d'effetto del warfarin, e si può immaginare che il ginkgo, per le sue proprietà antiaggreganti sia controindicata, così meno si può immaginare della soia o del cranberry.
Il mirtillo rosso (Vaccinum macrocarpon), normalmente utilizzato per prevenire I casi di cistite, se utilizzato in concomitanza con il warfarin può aumentare notevolmente l'effetto anticoagulante, fino a presentare un serio rischio di sanguinamento nel paziente.
Oltre all'iperico, anche la soia (Glicyne max), e la Salvia miltiorrhiza possono ridurre l'effetto anticoagulante interferendo con la fuzione piastrinica ed il ciclo della vitamina k (S. mltiorrhiza) o per il proprio contenuto di vitamina K (soia).
La tranquillissima camomilla (Chamomilla recutita), interferendo con gli enzimi che metabolizzano la molecola, può aumentare di molto l'effetto anticoagulante del warfarin, così come la Cannabis (Cannabis sativa), l'aglio (Allium sativum), i semi di pompelmo (Citrus paradise) e il trifoglio rosso (Trifolium pratense). Thè verde (Camelia sinensis), Ginseng (Panax ginseng), sebbene con incidenza più modesta, possono comunque inibire l'effetto anticoagulante sempre modificando il metabolismo epatico del farmaco. Artiglio del diavolo (Harpagophytum procumbens), Boldo (Peumus boldus), Echinacea (Echiancea purepurea), Fienogreco (Trigonella foenumgraecum), Meliloto (Melilotus officinalis) e Serenoa repens completano il pool di piante conosciute e comunemente utilizzate che possono modificare in positivo od in negativo l'effetto anticoagulante del warfarin. Tutte queste sono piante che presentano almeno uno studio clinico in letteratura che ne confermi i rischi di interazione farmacodinamica o farmaco cinetica con il warfarin.

Luca Guizzon
Farmacista territoriale esperto in fitoterapia, Farmacia Campedello

Fonti
Curr Med Chem. 2011;18(31):4836-50
Chen XW1, Serag ES, Sneed KB, Liang J, Chew H, Pan SY, Zhou SF.
Biomed Pharmacother. 2016 Oct;83:14-21. doi: 10.1016/j.biopha.2016.06.012. Epub 2016 Jun 17.
PLOS ONE 12(8): e0182794.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0182794
Evid Based Complement Alternat Med. 2014; 2014: 957362.